Quản lý các bệnh không lây nhiễm ở người nhiễm HIV tập trung vào sàng lọc, đánh giá và quản lý tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh lý thận, xương, rối loạn sức khỏe tâm thần, ung thư cổ tử cung và các yếu tố nguy cơ như béo phì, lạm dụng rượu bia, chất dạng thuốc phiện và hút thuốc lá.

1. Sức khỏe tâm thần

Có nhiều dạng rối loạn về sức khoẻ tâm thần, trong đó thường gặp nhất là rối loạn lo âu và trầm cảm. Lo âu (anxiety) là một rối loạn với biểu hiện là sự lo lắng và sợ hãi quá mức, liên tục, và thường kèm theo các triệu chứng thần kinh thực vật. Trầm cảm (Depression) là một rối loạn với biểu hiện bằng sự buồn chán kéo dài và mất hứng thú và giảm khả năng thực hiện các hoạt động hàng ngày. Ở mức tồi tệ nhất, trầm cảm có thể dẫn đến ý định tự sát.

Người nhiễm HIV và người có hành vi nguy cơ nhiễm HIV mắc các rối loạn tâm thần trên sẽ giảm khả năng tiếp cận, sử dụng dịch vụ, giảm khả năng tuân thủ các biện pháp dự phòng và điều trị HIV, ảnh hưởng đến kết quả dự phòng, điều trị và chăm sóc HIV.

1.1. Sàng lọc, đánh giá sơ bộ về lo âu và trầm cảm

- Tất cả người lớn và vị thành niên cần được sàng lọc sơ bộ về lo âu và trầm cảm theo Sơ đồ 13 bằng việc sử dụng bộ công cụ PHQ-4 gồm 4 câu hỏi. Ở mỗi câu, câu trả lời sẽ được đánh dấu ở các mức 0, 1, 2 và 3 ứng với tần suất của sự kiện mà người bệnh gặp phải trong hai tuần qua (Phụ lục 18).

Đánh giá sơ bộ: Tổng điểm cao nhất cho mỗi phần là 6, nếu:

- Tổng điểm ≥ 3 cho 2 câu đầu: Gợi ý người bệnh có rối loạn lo âu.

- Tổng điểm ≥ 3 cho 2 câu cuối: Gợi ý người bệnh có rối loạn trầm cảm.

Sơ đồ 13. Quy trình sàng lọc, xử trí lo âu và trầm cảm tại phòng khám

1.2. Xử trí

- Những khách hàng có dấu hiệu bị lo âu hoặc trầm cảm: Tư vấn và hỗ trợ tâm lý, gợi ý các hỗ trợ của gia đình và xã hội.

- Chuyển tuyến để được đánh giá, chẩn đoán và điều trị.

2. Lạm dụng chất gây nghiện, thuốc lá, đồ uống có cồn

2.1. Lạm dụng chất gây nghiện

2.1.1 Tầm soát và đánh giá sử dụng chất

Tầm soát sử dụng chất gây nghiện nên được lồng ghép vào quy trình khám bệnh thường quy, đặc biệt là khi có các biểu hiện nghi ngờ, hoặc có vấn đề về tuân thủ và thất bại điều trị. Một số câu hỏi ngắn có thể được sử dụng để kiểm tra việc sử dụng các chất gây nghiện của người bệnh: “Trong năm vừa qua, anh/chị có từng sử dụng các chất gây nghiện (heroin, ma túy đá,…) không?”. Với người bệnh trả lời “Có”, việc đánh giá tình trạng sử dụng và các vấn đề liên quan sử dụng chất của người bệnh là cần thiết.

2.1.2 Xử trí

- Tư vấn và cung cấp thông tin về các chất gây nghiện (heroin, ma túy đá,…) và tác hại của chúng liên quan đến sự tuân thủ điều trị và lây truyền HIV, cũng như các nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục khác.

- Tư vấn về các biện pháp giảm hại dự phòng lây truyền HIV, bao gồm sử dụng bơm kim tiêm riêng, bao cao su, chất bôi trơn:

+) Đối với nghiện chất dạng thuốc phiện: Tư vấn chuyển gửi tới cơ sở điều trị thay thế chất gây nghiện.

+) Đối với lạm dụng các chất ma túy tổng hợp (methamphetamine) hoặc chủ động sử dụng thuốc hướng thần để quan hệ tình dục (chemsex): Chủ yếu can thiệp bằng phỏng vấn tạo động lực, trị liệu nhận thức hành vi, quản lý hành vi tích cực. Tư vấn chuyển gửi điều trị nghiện tại cộng đồng hoặc cơ sở điều trị tâm thần.

2.2. Hút thuốc lá

Hút thuốc lá làm tăng nguy cơ mắc bệnh và tử vong ở người nhiễm HIV. Nguy cơ mắc bệnh tim mạch và bệnh lý về phổi sẽ được giảm thiểu khi người bệnh bỏ hút thuốc.

Sàng lọc, đánh giá

- Sử dụng bộ câu hỏi để (1) Sàng lọc người bệnh hút thuốc; (2) Cung cấp thông tin; (3) Đánh giá sự sẵn sàng bỏ hút thuốc; (4) Hỗ trợ và thực hiện kế hoạch bỏ thuốc.

- Tư vấn về ảnh hưởng của hút thuốc đối với sức khoẻ của bản thân và cộng đồng, nguy cơ mắc các bệnh phổi mãn tính và bệnh lý tim mạch.

Xử trí

Các can thiệp hỗ trợ bao gồm tư vấn về nhận thức hành vi, hướng dẫn cai thuốc, tránh những yếu tố gây tái nghiện.

2.3. Lạm dụng đồ uống có cồn

Sử dụng đồ uống có cồn ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị ARV, sử dụng PrEP ở người lớn và trẻ vị thanh niên nhiễm HIV.

- Có thể sử dụng công cụ AUDIT-C do Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo và đang được áp dụng tại Việt Nam để sàng lọc việc lạm dụng đồ uống có cồn.

- Tư vấn, giáo dục về nguy cơ của việc lạm dụng đồ uống có cồn và thực hiện giảm hoặc ngừng sử dụng.

- Tư vấn về ảnh hưởng của việc lạm dụng đồ uống có cồn đối với tuân thủ điều trị ARV, nguy cơ tăng độc tính của thuốc ARV và các bệnh lý khác.

3. Sàng lọc ung thư

Người nhiễm HIV có nguy cơ mắc ung thư cao hơn so với người không nhiễm HIV. Thực hiện sàng lọc các bệnh ung thư ở người nhiễm HIV theo hướng dẫn của Bộ Y tế.

3.1. Ung thư cổ tử cung

Ung thư cổ tử cung có thể phòng ngừa và điều trị được nếu được phát hiện sớm. Phụ nữ nhiễm HIV có nguy cơ mắc ung thư cổ tử cung cao gấp 6 lần so với phụ nữ không nhiễm HIV. Nguy cơ mắc ung thư cổ tử cung cao hơn khi nhiễm HPV.

Phụ nữ nhiễm HIV cần được sàng lọc ung thư cổ tử cung ít nhất sáu tháng/lần nhằm phát hiện các tổn thương tiền ung thư để được điều trị trước khi tiến triển thành ung thư.

Xét nghiệm DNA HPV được khuyến cáo là xét nghiệm sàng lọc chính vì giá trị chẩn đoán cao hơn so với kỹ thuật soi trực tiếp cổ tử cung bằng axít axetic (VIA) hoặc tế bào học. Ở những nơi không làm được xét nghiệm DNA HPV, thực hiện xét nghiệm sàng lọc ung thư cổ tử cung bằng PAP smear, VIA.

Sàng lọc:

- Sàng lọc ung thư cổ tử cung định kỳ cho tất cả phụ nữ nhiễm HIV.

- Bắt đầu sàng lọc từ 25 tuổi và không liên quan đến thời điểm xét nghiệm HIV dương tính lần đầu.

- Ngừng sàng lọc nếu phụ nữ trên 50 tuổi và có kết quả sàng lọc âm tính hai lần liên tiếp

- Ưu tiên sàng lọc phụ nữ nhiễm HIV từ 25-49 tuổi hoặc từ 50-65 tuổi chưa từng được sàng lọc trước đó.

- Đối với phụ nữ nhiễm HIV có sàng lọc dương tính bằng HPV DNA và sau đó âm tính bằng một kết quả xét nghiệm âm tính khác thì cần xét nghiệm lại HPV DNA trong vòng 12 tháng. Nếu kết quả âm tính, cần sàng lọc định kỳ 3-5 năm một lần.

- Tần suất: Sàng lọc bằng DNA HPV 3-5 năm một lần. Nếu không có DNA HPV, dùng xét nghiệm VIA hoặc tế bào học 3 năm một lần.

Xử trí:

- Giải thích cho người bệnh lợi ích của việc sàng lọc, chẩn đoán, điều trị ung thư cổ tử cung sớm. Nếu người bệnh có xét nghiệm sàng lọc dương tính, cần chuyển gửi chuyên khoa để chẩn đoán và điều trị kịp thời.

- Theo dõi phản hồi việc chuyển gửi điều trị.

Dự phòng ung thư cổ tử cung bằng vắc xin HPV

- Chỉ định: trẻ em gái từ 9-14 tuổi hoặc trước khi có quan hệ tình dục và không phụ thuộc vào điều trị ARV hay chưa.

- Liệu trình: ba liều, vào thời điểm 0, 1-2 và 6 tháng.

- Không cần tầm soát nhiễm HPV trước khi chủng ngừa HPV.

3.2. Sàng lọc các bệnh ung thư khác

Người nhiễm HIV nên được sàng lọc định kỳ để phát hiện các bệnh ung thư sớm và điều trị thích hợp.

Bảng 26. Sàng lọc một số bệnh ung thư khác

4. Thừa cân, béo phì

Thừa cân và béo phì làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch, đái tháo đường, thoái hóa xương, khớp nên việc kiểm soát tình trạng thừa cân, béo phì rất quan trọng với người nhiễm HIV.

Sàng lọc

- Sàng lọc thừa cân, béo phì định kỳ bằng đo cân nặng và tính chỉ số BMI.

- Tiêu chuẩn chẩn đoán:

+ Thừa cân: nếu BMI từ 25 - 30

+ Béo phì: nếu BMI > 30

Đánh giá nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ:

- Lượng calo đưa vào quá mức và lối sống ít vận động.

- Các vấn đề sức khỏe như nhược giáp, trầm cảm, hội chứng Cushing…

- Sử dụng một số thuốc ARV như DTG, TAF.

Tư vấn:

- Tư vấn về ảnh hưởng của thừa cân, béo phì lên nguy cơ mắc các bệnh tim mạch, tăng huyết áp, đái tháo đường.

- Tư vấn thay đổi hành vi:

+ Lợi ích của giảm cân.

+ Tư vấn điều chỉnh chế độ ăn, duy trì lối sống lành mạnh và tập luyện.

Xử trí:

- BMI từ 24,9 - 30 và không có các yếu tố nguy cơ về tim mạch hoặc các bệnh liên quan đến béo phì: tư vấn về dự phòng tăng cân, gồm chế độ ăn và vận động thể chất.

- BMI ≥ 30 hoặc 24,9 - 30 và có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ: tư vấn các can thiệp giảm cân. Nên giảm cân bằng thay đổi chế độ ăn, lối sống lành mạnh và vận động thể chất ít nhất 30 phút mỗi ngày.

5. Bệnh cao huyết áp

Phát hiện và quản lý bệnh tăng huyết áp và đái tháo đường cần được thực hiện cho tất cả người nhiễm HIV theo hướng dẫn của Bộ Y tế. Sàng lọc định kỳ 6 -12 tháng một lần cho tất cả người bệnh đang điều trị ARV. Đánh giá nguy cơ bệnh tăng huyết áp, rối loạn lipid, bệnh đái tháo đường của người bệnh ngay từ khi bắt đầu điều trị và trong quá trình điều trị.

5.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán

Huyết áp tâm thu ≥140 mmHg và /hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg.

5.2. Các yếu tố nguy cơ

- Tuổi cao

- Hút thuốc lá, lạm dụng rượu bia.

- Chế độ ăn nhiều chất béo; tình trạng béo phì, ít vận động

- Mắc các bệnh mãn tính như đái tháo đường; tăng lipid máu, bệnh thận mạn

- Tiền sử bệnh lý tim mạch trong gia đình

5.3. Sàng lọc và chẩn đoán

- Theo dõi huyết áp, sàng lọc triệu chứng bệnh mạch vành mỗi lần người bệnh đến khám, lưu ý những người có yếu tố nguy cơ

- Làm điện tim khi nghi có bệnh mạch vành; hội chẩn chuyên khoa tim mạch để đánh giá và thăm dò sâu hơn nếu có điều kiện

- Theo dõi biến chứng tim mạch như tai biến mạch não, nhồi máu cơ tim.

5.4. Phòng bệnh và xử trí

- Tư vấn lối sống khỏe mạnh: Không hút thuốc lá; hạn chế bia rượu, hạn chế ăn chất béo và tinh bột nhưng vẫn duy trì đủ năng lượng; tăng cường ăn rau quả, giảm muối trong chế độ ăn; tăng cường vận động thể lực.

- Điều trị đái tháo đường, rối loạn lipid nếu có.

- Xem xét điều chỉnh phác đồ ARV nếu nguy cơ bệnh tim mạch cao nhưng vẫn bảo đảm được hiệu quả của phác đồ ARV.

- Điều trị cao huyết áp theo chỉ định của chuyên khoa tim mạch; lưu ý tương tác với các thuốc ARV.

- Phát hiện và điều trị các biến chứng tăng huyết áp và bệnh mạch vành, bao gồm cả can thiệp tim mạch.

- Chuyển tuyến nếu cần.

6. Bệnh rối loạn chuyển hóa lipid máu

6.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán

- Tăng triglyceride (TG) máu > 1,7 mmol/l

- Tăng cholesterol máu toàn phần (TC) > 5,2 mmol/l

- Giảm HDL-C máu < 1,03 mmol/l

- Tăng LDL- C máu > 2,58 mmol/l

6.2. Các yếu tố nguy cơ

- Tuổi cao

- Hút thuốc lá, lạm dụng rượu bia

- Chế độ ăn nhiều chất béo; tình trạng béo phì, ít vận động

- Mắc bệnh mãn tính như: đái tháo đường, bệnh lý gan, thận, thiểu năng tuyến giáp

- Sử dụng một số thuốc ARV nhóm PI như LPV/r

- Tiền sử rối loạn chuyển hóa lipid trong gia đình

6.3. Sàng lọc và chẩn đoán

- Xét nghiệm lipid máu cho người bệnh có yếu tố nguy cơ

- Sàng lọc và chẩn đoán các bệnh lý liên quan, các yếu tố nguy cơ gây rối loạn lipid.

- Hội chẩn với chuyên khoa tim mạch, nội tiết, dinh dưỡng để xây dựng phác đồ điều trị cho người bệnh

- Xem xét lại phác đồ ARV (các thuốc PI liên quan, thuốc NRTI kèm theo).

6.4. Phòng bệnh và xử trí

- Tư vấn về lối sống khỏe mạnh: Không hút thuốc lá; hạn chế bia rượu; hạn chế ăn chất béo và tinh bột nhưng vẫn duy trì đủ năng lượng; tăng cường ăn rau quả; Tăng cường vận động thể lực.

- Điều trị các bệnh lý liên quan như đái tháo đường, bệnh lý gan, thận … nếu có.

- Xem xét điều chỉnh phác đồ ARV, thay thuốc khác nhưng vẫn đảm bảo hiệu lực ức chế HIV của phác đồ.

- Điều trị các thuốc statin (atorvastatin). Lưu ý tương tác giữa các thuốc PI và statin để tránh ngộ độc hoặc hiệu quả không đầy đủ của statin khi dùng đồng thời hai loại thuốc. Simvastatin chống chỉ định dùng cùng PI.

- Sàng lọc và xử lý các bệnh lý liên quan đến tăng lipid (bệnh lý tim mạch).

- Chuyển tuyến trên nếu có chỉ định.

7. Bệnh đái tháo đường

7.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán

- Uống nhiều, tiểu nhiều, gầy sút

- Đường máu lúc đói ≥ 7,0 mmol/l, hoặc đường huyết sau 2 giờ trong nghiệm pháp dung nạp glucose ≥ 11,1 mmol/l.

7.2. Yếu tố nguy cơ

- Tuổi >40 và BMI>25

- Chế độ ăn nhiều chất đường bột; tình trạng béo phì, ít vận động

- Hút thuốc lá, lạm dụng rượu bia

- Tiền sử gia đình (cha mẹ, anh chị em ruột) có người mắc bệnh đái tháo đường hoặc mẹ bị đái tháo đường trong thai kỳ.

- Tiền sử có bệnh lý tim mạch, cao huyết áp, rối loạn lipid máu, bệnh tim, thận

- Điều trị ARV phác đồ có các thuốc NRTIs, PIs, INSTIs

7.3. Sàng lọc và chẩn đoán

- Sàng lọc triệu chứng cho người bệnh có nguy cơ; xét nghiệm đường máu lúc đói, dung nạp glucose và HbA1c để khẳng định chẩn đoán;

- Xét nghiệm sàng lọc bệnh đái tháo đường ít nhất 3 năm một lần đối với người không có nguy cơ nếu có điều kiện.

- Hội chẩn chuyên khoa nội tiết.

- Xem xét lại phác đồ ARV có liên quan với các thuốc NRTIs, PIs, INSTIs

- Chẩn đoán các biến chứng như bệnh lý thận, thoái hóa võng mạc, bệnh lý thần kinh ngoại vi, loét bàn chân, các biến chứng nhiễm trùng khác.

7.4. Phòng bệnh và xử trí

- Không hút thuốc lá; hạn chế bia rượu

- Hạn chế ăn chất béo và tinh bột nhưng vẫn duy trì đủ năng lượng; tăng cường ăn rau quả, giảm muối.

- Tăng cường vận động thể lực

- Điều trị đái tháo đường bằng thuốc uống hoặc tiêm insulin theo chỉ định của chuyên khoa nội tiết, theo dõi định kỳ.

- Điều chỉnh phác đồ ARV nếu có thể, lưu ý bảo đảm hiệu lực của phác đồ ARV.

- Điều trị các biến chứng của bệnh đái tháo đường

- Chuyển lên chuyển trên khi có chỉ định.

8. Bệnh lý thận

Bệnh lý thận mạn tính thường gặp ở người nhiễm HIV bao gồm:

- Bệnh lý thận liên quan đến HIV

- Bệnh lý ống lượn gần thận

- Bệnh lý ống lượn xa thận

- Viêm kẽ thận

- Sỏi thận

Đánh giá yếu tố nguy cơ

- Tuổi cao

- Tiền sử có bệnh thận

- Tăng huyết áp mạn tính

- Đái tháo đường, rối loạn lipid máu

- Nhiễm HIV giai đoạn tiến triển

- Sử dụng các thuốc ARV có độc tính với thận (TDF, thuốc PI tăng cường ritonavir)

Sàng lọc và chẩn đoán

- Đánh giá chức năng thận lúc người bệnh mới đăng ký điều trị, tính mức lọc cầu thận theo công thức Cockcroft-Gault.

- Theo dõi chức năng thận ở những người có yếu tố nguy cơ: creatinin máu, mức lọc cầu thận; xét nghiệm nước tiểu nếu xác định có suy thận.

- Chẩn đoán hình ảnh (tìm sỏi thận, đánh giá các bất thường về cấu trúc thận) khi có chỉ định

- Hội chẩn chuyên khoa Thận - Tiết niệu để chẩn đoán bệnh lý thận và xây dựng phác đồ điều trị cho người bệnh.

- Hội chẩn chuyên khoa Tim mạch và các chuyên khoa liên quan để đánh giá các bệnh lý là nguyên nhân/hậu quả của bệnh lý thận và điều trị.

- Xem xét và điều chỉnh phác đồ ARV người bệnh đang điều trị nếu cần.

Phòng bệnh và xử trí

- Điều trị ARV sớm cho người HIV có bệnh lý thận liên quan đến HIV, tránh sử dụng các thuốc có độc tính với thận.

- Tư vấn về chế độ ăn, giảm cân, không hút thuốc; ăn ít muối không quá 6 g mỗi ngày.

- Điều trị các bệnh lý liên quan như đái tháo đường, tăng huyết áp, tăng lipid máu.

- Điều trị bệnh lý thận theo phác đồ của chuyên khoa Thận -Tiết niệu.

- Xem xét điều chỉnh phác đồ ARV, thay thuốc gây suy thận bằng thuốc khác nhưng vẫn đảm bảo hiệu lực ức chế HIV; điều chỉnh liều ARV theo mức lọc cầu thận (xem Phụ lục 14).

9. Bệnh lý xương

Bệnh lý xương thường gặp ở người nhiễm HIV bao gồm:

- Mất khoáng xương

- Thưa xương

- Loãng xương

- Hủy xương

- Hoại tử xương

- Người nhiễm HIV có nguy cơ gãy xương cao

Đánh giá yếu tố nguy cơ

- Tuổi cao: phụ nữ và nam giới > 50 tuổi, nữ giới; thiếu vitamin D; hút thuốc lá.

- Lối sống ít vận động; suy dinh dưỡng (BMI ≤ 16) hoặc béo phì (BMI > 30).

- Sử dụng corticoid kéo dài.

- Đái tháo đường, một số bệnh nội tiết (cường giáp và cận giáp, bệnh tuyến sinh dục nữ), bệnh lý thận (hội chứng Fanconi).

- Tiền sử gãy xương đùi trong gia đình.

- Sử dụng các thuốc ARV gây giảm mật độ xương như TDF, TAF, LPV/r.

Sàng lọc và chẩn đoán

- Hội chẩn chuyên khoa, điều trị nếu có bệnh lý xương và nguy cơ gãy xương.

- Đánh giá các bệnh lý liên quan với bệnh lý xương (bệnh lý thận, đái tháo đường, v.v…)

- Xem xét lại các thuốc ARV người bệnh đang dùng có thể gây giảm mật độ xương.

Phòng bệnh và xử trí

- Tư vấn không hút thuốc, điều chỉnh và duy trì lối sống lành mạnh.

- Điều trị các bệnh lý liên quan như đái tháo đường, tăng lipid máu

- Bổ sung đủ canxi và vitamin D hàng ngày.

- Xem xét điều chỉnh phác đồ ARV nếu cần.

Chi tiết xem tại đây