I. GÓI CHĂM SÓC BỆNH HIV TIẾN TRIỂN
1. Định nghĩa
Bệnh HIV tiến triển là tình trạng bệnh lý ở người nhiễm HIV có số lượng tế bào CD4 <200 tế bào/mm3 hoặc giai đoạn lâm sàng 3 hoặc 4 đối với trẻ từ 5 tuổi trở lên và người trưởng thành. Tất cả trẻ dưới 5 tuổi nhiễm HIV đều được coi là có bệnh HIV tiến triển.
Để chẩn đoán bệnh HIV tiến triển cần đánh giá giai đoạn lâm sàng ở tất cả các lần khám bệnh và thực hiện xét nghiệm CD4 trong các trường hợp sau:
- Bắt đầu điều trị ARV và điều trị ARV trong 6 tháng đầu.
- Bỏ trị quay lại điều trị ARV.
- Thất bại điều trị ARV.
Ở người có bệnh HIV tiến triển, các dấu hiệu nguy hiểm gồm một trong số các triệu chứng sau: nhịp thở ≥ 30 lần/phút, nhịp tim ≥ 120 lần/phút, không thể tự đi lại mà không cần trợ giúp hoặc nhiệt độ ≥ 39°C.
2. Các cấu phần của gói chăm sóc bệnh HIV tiến triển
Gói chăm sóc bệnh HIV tiến triển bao gồm:
- Sàng lọc, chẩn đoán, điều trị và dự phòng một số bệnh NTCH gồm bệnh lao, bệnh do nấm cryptococcus, các bệnh nhiễm trùng cơ hội ở giai đoạn lâm sàng 3, 4.
- Điều trị ARV nhanh.
- Tư vấn tăng cường tuân thủ điều trị ARV
II. QUY TRÌNH QUẢN LÝ BỆNH HIV TIẾN TRIỂN
Thực hiện theo Sơ đồ 7.
Sơ đồ 7. Quy trình quản lý bệnh HIV tiến triển
1. Nhiễm nấm Cryptococcus neoformans
1.1. Dự phòng sớm nấm cryptococcus
Sàng lọc kháng nguyên cryptococcus (CrAg) và điều trị dự phòng sớm bằng fluconazole cho người mang kháng nguyên CrAg và không có triệu chứng giúp phòng ngừa bệnh viêm màng não do cryptococcus, nhằm giảm tỷ lệ tử vong ở người bệnh HIV tiến triển.
1.1.1. Sàng lọc kháng nguyên cryptococcus
Sàng lọc kháng nguyên cryptococcus (CrAg) nên được thực hiện ở tất cả người nhiễm HIV từ 10 tuổi trở lên chưa điều trị ARV có CD4 < 200 tế bào/mm3. Những người có kết quả xét nghiệm CrAg dương tính nên được đánh giá các triệu chứng viêm màng não và xét chọc dịch não tủy (xem phần Điều trị bệnh do nấm cryptococcus).
1.1.2. Điều trị dự phòng sớm nấm cryptococcus
a) Chỉ định
Chỉ định điều trị dự phòng fluconazole cho người nhiễm HIV có xét nghiệm kháng nguyên cryptococcus (CrAg) dương tính sau khi đã loại trừ viêm màng não do nấm cryptococcus bằng lâm sàng hoặc xét nghiệm.
b) Phác đồ điều trị
Giai đoạn tấn công: fluconazole 800 mg/ngày (hoặc 12 mg/kg/ngày và không quá 800 mg/ngày cho trẻ em dưới 18 tuổi) trong 2 tuần.
Giai đoạn củng cố: fluconazole 400 mg/ngày (hoặc 6 mg/kg/ngày và không quá 400 mg/ngày cho trẻ em dưới 18 tuổi) trong 8 tuần.
Giai đoạn duy trì: fluconazole 200 mg/ngày (hoặc 6 mg/kg/ngày và không quá 200 mg/ngày cho trẻ em dưới 18 tuổi).
Ngừng điều trị duy trì khi (1) người bệnh điều trị ARV ít nhất 1 năm, lâm sàng ổn định, số lượng CD4 ≥ 100 tế bào/mm3 và tải lượng HIV dưới ngưỡng ức chế hoặc (2) người bệnh điều trị ARV ít nhất 1 năm, lâm sàng ổn định và số lượng CD4 ≥ 200 tế bào/mm3.
Không ngừng điều trị duy trì cho trẻ em dưới 2 tuổi.
Đối với trẻ từ 2-5 tuổi ngừng điều trị duy trì khi trẻ ổn định và điều trị ARV cùng với thuốc kháng nấm duy trì ít nhất 1 năm và có tỉ lệ % CD4 > 25% hoặc số lượng CD4 > 750 tế bào/mm3.
1.2. Bệnh do nấm cryptococcus
1.2.1. Chẩn đoán
- Nhiễm nấm huyết: sốt, tổn thương da dạng sẩn hoại tử, thâm nhiễm phổi. Xét nghiệm: sinh thiết da hoặc chọc hút hạch soi tìm nấm; cấy máu.
- Viêm màng não: đau đầu, sợ ánh sáng, hội chứng màng não, rối loạn ý thức, có dấu hiệu thần kinh khu trú, sốt. Xét nghiệm: dịch não tủy thường biến loạn nhẹ, nhuộm mực tàu, xét nghiệm kháng nguyên nấm cryptococcus (CrAg) và cấy tìm nấm trong dịch não tủy. Nhiễm nấm cryptococcus ít gặp ở trẻ nhỏ, thường xuất hiện ở trẻ > 6 tuổi.
1.2.2. Điều trị đặc hiệu
Giai đoạn tấn công
Dùng amphotericin B (amphotericin B deoxycholate 1 mg/kg/ngày hoặc liposomal amphotericin B 3-4 mg/kg/ngày) + flucytosine 100 mg/kg/ngày (flucytosine chia thành 4 lần trong ngày) trong 1 tuần.
Hoặc: fluconazole 1200 mg/ngày đối với người lớn và 12 mg/kg/ngày (không quá 800 mg/ngày cho người dưới 18 tuổi) + flucytosine 100 mg/kg/ngày (chia thành 4 lần trong ngày) trong 2 tuần.
Hoặc: amphotericin B (amphotericin B deoxycholate 1 mg/kg/ngày hoặc liposomal amphotericin B 3-4 mg/kg/ngày) + fluconazole 1200 mg/ngày đối với người lớn và 12 mg/kg/ngày (không quá 800 mg/ngày cho người dưới 18 tuổi) trong 2 tuần.
Hoặc: fluconazole 1200 mg/ngày (đối với người lớn) và 12 mg/kg/ngày đối với trẻ em (không quá 800 mg/ngày cho người dưới 18 tuổi) trong 2 tuần khi không có amphotericin B và flucytosine.
Giai đoạn củng cố: fluconazole 800 - 900 mg/ngày (hoặc 12 mg/kg/ngày và không quá 800 mg/ngày cho người dưới 18 tuổi) trong 8 tuần.
Giai đoạn duy trì: fluconazole 150 - 200 mg/ngày (hoặc 6 mg/kg/ngày và không quá 200 mg/ngày cho người dưới 18 tuổi). Ngừng điều trị duy trì khi:
Người bệnh điều trị ARV ít nhất 1 năm, lâm sàng ổn định và số lượng CD4 ≥ 100 tế bào/mm3 và tải lượng HIV dưới 1000 bản sao/mL.
Hoặc: người bệnh điều trị ARV ít nhất 1 năm, lâm sàng ổn định và số lượng CD4 ≥ 200 tế bào/mm3.
Không ngừng điều trị duy trì cho trẻ em dưới 2 tuổi.
Đối với trẻ từ 2-5 tuổi ngừng điều trị duy trì khi trẻ ổn định và điều trị ARV cùng với thuốc kháng nấm duy trì ít nhất 1 năm và có tỉ lệ % CD4 > 25% hoặc số lượng CD4 > 750 tế bào/mm3.
Lưu ý: khi điều trị phác đồ có amphotericin B và flucytosine, cần:
1) bù đủ dịch và điện giải; 2) theo dõi tác dụng phụ của thuốc gồm hạ kali máu, thiếu máu và giảm mức lọc cầu thận.
1.2.3. Điều trị tăng áp lực nội sọ
Theo dõi áp lực nội sọ: chọc lại dịch não tủy trong vòng 3-5 ngày một lần để đo và đánh giá áp lực nội sọ.
Đối với các trường hợp có áp lực nội sọ ban đầu rất cao, các triệu chứng tăng áp lực nội sọ kéo dài, tiến hành chọc dịch não tủy hằng ngày, mỗi lần dẫn lưu 15 - 20 ml, dẫn lưu thể tích để giảm áp lực nội sọ xuống < 20 cmH2O cho tới khi các triệu chứng thuyên giảm hoặc áp lực mở dịch não tủy về bình thường ít nhất 2 ngày.
Lưu ý: mannitol và corticoid không có tác dụng điều trị giảm áp lực nội sọ.
1.2.4. Thời điểm điều trị ARV
Không bắt đầu điều trị ARV ngay ở những người bệnh có viêm màng não do cryptococcus do có nguy cơ cao xuất hiện hội chứng viêm PHMD với bệnh hệ thần kinh trung ương gây đe dọa tính mạng.
Ở người nhiễm HIV mới được chẩn đoán viêm màng não do cryptococcus, cần trì hoãn việc khởi động điều trị ARV 4-6 tuần sau khi bắt đầu điều trị thuốc chống nấm.
2. Bệnh do nấm Histoplasma capsulatum
2.1. Chẩn đoán
Biểu hiện thường gặp là sốt mệt mỏi, gầy sút cân, gan lách to, ho, đau ngực khó thở. Các triệu chứng ít gặp hơn gồm các dấu hiệu thần kinh trung ương, tiêu hóa và tổn thương da.
Nhiễm histoplasma thể nặng: có ít nhất 1 triệu chứng tổn thương tạng: suy hô hấp hoặc tuần hoàn, các dấu hiệu thần kinh, suy thận, rối loạn đông máu và thay đổi tình trạng chức năng vận động từ mức phải nằm giường hoặc ghế trong ít nhất 50% thời gian thức và hạn chế khả năng tự chăm sóc.
Nhiễm histoplasma thể nhẹ: các biểu hiện không thuộc các dấu hiệu và triệu chứng của thể nặng.
Xét nghiệm kháng nguyên histoplasma trong máu hoặc nước tiểu hoặc dịch não tủy. Cấy máu hoặc dịch não tủy dương tính với Histoplasma capsulatum
2.2. Điều trị
Điều trị tấn công
- Thể nặng: amphotericin B (liposomal amphotericin B 3 mg/kg/ngày hoặc lipid complex amphotericin B 3-5 mg/kg/ngày hoặc amphotericin B deoxycholate 0.7-1 mg/kg/ngày) trong 2 tuần.
- Thể nhẹ: Itraconazole 200 mg (2-5 mg/kg, tối đa 200 mg) x 3 lần/ngày x 3 ngày.
Điều trị duy trì:
Itraconazole 200 mg (trẻ em 2- 5mg/kg x 2 lần/ngày, tối đa 200 mg) x 2 lần/ngày x 12 tháng.
Ngừng điều trị duy trì:
Ngừng điều trị duy trì khi bệnh nhân đã điều trị thuốc chống nấm ít nhất 1 năm, kết quả cấy máu tìm nấm âm tính, xét nghiệm kháng nguyên trong huyết thanh hoặc nước tiểu âm tính, tải lượng HIV dưới ngưỡng phát hiện và người bệnh điều trị ARV có số CD4 > 150 tế bào/mm3 duy trì liên tục ≥ 6 tháng.
3. Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci (PCP)
3.1. Chẩn đoán
Diễn biến bán cấp 1- 2 tuần.
Triệu chứng có ho, khó thở tăng dần, sốt, ra mồ hôi ban đêm. Ở trẻ em thường xuất hiện ở trẻ dưới 1 tuổi, diễn biến nặng và nguy cơ tử vong cao. Trên 90 người bệnh có X quang phổi bình thường; thể điển hình có thâm nhiễm kẽ lan tỏa hai bên.
Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng và đáp ứng với điều trị co-trimoxazole.
Nếu có điều kiện: lấy dịch rửa phế quản nhuộm Giemsa, nhuộm bạc, miễn dịch huỳnh quang tìm P. jiroveci.
3.2. Điều trị
a. Phác đồ ưu tiên
Co-trimoxazole (CTX) (tên khác trimethoprim-sulfamethoxazole, TMP-SMX), dựa trên liều TMP cho cả người lớn và trẻ em là 15-20 mg/kg/ngày chia 3 lần/ngày x 21 ngày.
b. Phác đồ thay thế (khi người bệnh dị ứng với sulfamide)
Người lớn: primaquine 30 mg base uống 1 lần/ngày x 21 ngày phối hợp clindamycin 600 mg/lần (đường tĩnh mạch) x 3 lần/ngày trong 10 ngày và sau đó là 300 mg/lần (đường uống) x 4 lần/ngày x 11 ngày tiếp theo.
Trẻ em: primaquin 0,3 mg base/kg/ngày uống 1 lần/ngày phối hợp với clindamycin 10 mg/kg/lần x 3 lần/ngày trong 21 ngày.
c. Trong trường hợp suy hô hấp
Khi PaO2 < 70 mmHg hoặc SpO2 < 90% khi thở khí phòng, điều trị thêm prednisolon trong vòng 72 giờ từ khi bắt đầu điều trị kháng sinh cho PCP.
- Người lớn:
+ Prednisolon (uống) 40 mg x 2 lần/ngày x 5 ngày, sau đó 40 mg x 1 lần/ngày x 5 ngày rồi 20 mg x 1 lần/ngày từ ngày 11 đến ngày 21.
+ Methyprednisolon (tĩnh mạch) tính bằng 75% liều của prednisolon.
- Trẻ em:
Prednisone 1 mg/kg/lần x 2 lần/ngày x 5 ngày, sau đó 0,5 mg/kg/lần x 2 lần/ngày x 5 ngày, tiếp theo 0,5 mg/kg x 1 lần/ngày từ ngày 11 đến ngày 21, dừng điều trị theo tình trạng bệnh.
d. Điều trị duy trì
CTX liều 960 mg uống hàng ngày ở người lớn và 5mg/kg/ngày tính theo liều TMP ở trẻ em cho đến khi người bệnh điều trị ARV ít nhất 12 tháng, lâm sàng ổn định, CD4 > 350 tế bào/mm3 hoặc tải lượng HIV dưới ngưỡng 1000 bản sao/mL. Không ngừng điều trị dự phòng ở trẻ dưới 5 tuổi.
4. Bệnh do nấm Candida
4.1. Chẩn đoán
Nấm candida miệng: nhiều đốm hoặc đám giả mạc màu trắng, xốp, mủn, dễ bong ở lưỡi, lợi, mặt trong má, vòm họng, mặt trước amidan, thành sau họng.
Nấm thực quản: nuốt đau; có thể đi kèm với nấm họng. Chẩn đoán dựa vào lâm sàng, chỉ soi cấy nấm khi lâm sàng không điển hình hoặc điều trị không kết quả. Soi thực quản nếu người bệnh đã được điều trị như nấm thực quản mà không đỡ.
Nấm sinh dục: Người bệnh có biểu hiện ngứa, rát; khí hư đóng thành mảng trắng như váng sữa; âm hộ/âm đạo đỏ, phù nề và đau; bệnh hay tái phát. Chẩn đoán dựa vào lâm sàng, soi tươi tìm nấm hoặc nuôi cấy phân loại nếu lâm sàng không điển hình hoặc điều trị không hiệu quả.
4.2. Điều trị
Nấm miệng:
- Người lớn: fluconazole 100 - 200 mg/ngày x 7 - 14 ngày
- Trẻ em: fluconazole 3-6 mg/kg x 1 lần/ngày x 7-14 ngày
Nấm thực quản:
- Người lớn: fluconazole 200 - 300 mg/ngày x 14 - 21 ngày, hoặc itraconazole 200 mg/ngày x 14 - 21 ngày.
- Trẻ em: fluconazole 3-6 mg/kg x 1lần/ngày x 14 - 21 ngày
Nấm sinh dục:
Fluconazole 150 - 200 mg uống liều duy nhất; nếu người bệnh suy giảm miễn dịch nặng thì dùng liều cao và kéo dài hơn; hoặc itraconazole 100 mg uống 2 viên/ngày x 3 ngày liên tiếp; hoặc clotrimazole 100 mg/miconazole 100 mg đặt âm đạo 1 viên/ngày x 3-7 ngày; hoặc clotrimazole 500 mg đặt một lần.
5. Bệnh do nấm Talaromyces marneffei (tên cũ Penicillium marneffei)
5.1. Chẩn đoán:
Tổn thương da đơn thuần: các mụn sẩn trên da, lõm ở trung tâm, hoại tử tạo vảy đen, không đau, không ngứa; ban thường mọc ở mặt, hoặc toàn thân.
Nhiễm nấm huyết: sốt, tổn thương da, thiếu máu, gan lách to, hạch to, suy kiệt.
Biểu hiện ở phổi: ho khan, sốt, có thể có khó thở mức độ nhẹ và vừa.
Soi tươi và cấy tìm nấm bệnh phẩm da, tuỷ xương, hạch. Tỉ lệ cấy dương tính cao nhất ở cấy dịch tủy xương (100%), da (90%) và máu (70%). Nuôi cấy các bệnh phẩm trên trong môi trường Sabbouraud ở 25 - 37°C.
5.2. Điều trị
Điều trị tấn công
Phác đồ ưu tiên: amphotericin B (amphotericin B deoxycholate 0.7-1 mg/kg/ngày hoặc liposomal amphotericin B 3-5 mg/kg/ngày hoặc lipid complex amphotericin B 3-5 mg/kg/ngày) trong 2 tuần.
Phác đồ thay thế (khi không có amphotericin B):
- Voriconazole (truyền tĩnh mạch) 6 mg/kg x 2 lần/ngày trong ngày đầu tiên và sau đó là 4 mg/kg x 2 lần/ngày trong 2 tuần.
- Voriconazole (uống) 600 mg x 2 lần/ngày trong ngày đầu tiên và sau đó 400 mg x 2 lần/ngày trong 2 tuần.
- Itraconazole 200 mg x 2 lần/ngày x 2 tuần.
Điều trị củng cố:
Voriconazole hoặc Itraconazole 200 mg x 2 lần/ngày (ở trẻ em 5 - 6 mg/kg x 2 lần/ngày) x 10 tuần.
Điều trị duy trì
Itraconazole 200 mg/ngày ở người lớn và 3 mg/kg/ngày ở trẻ em; ngừng khi người bệnh điều trị ARV có số CD4 > 100 tế bào/mm3 duy trì liên tục ≥ 6 tháng.
6. Viêm não do Toxoplasma gondii
6.1. Chẩn đoán
Lâm sàng: Đau đầu, chóng mặt, co giật, sốt, yếu vận động và các dấu hiệu thần kinh khu trú. Trẻ em: Nhiễm toxoplasma ở trẻ có thể xảy ra trước khi sinh (bẩm sinh) hoặc sau khi sinh. Các triệu chứng sớm của nhiễm toxoplasma: sốt, đau họng, đau cơ, sưng hạch lympho, phát ban, gan lách to. Các triệu chứng muộn: viêm não, sốt, lú lẫn, co giật, và tổn thương võng mạc.
Xét nghiệm: kháng thể kháng toxoplasma IgG thường dương tính. Tổn thương choán chỗ một hoặc nhiều ổ trên hình ảnh cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ (MRI) sọ não.
Đáp ứng với điều trị đặc hiệu có thể sử dụng để hỗ trợ chẩn đoán
6.2. Điều trị
Người lớn
Điều trị viêm não do T. gondii cấp: 6 tuần, kéo dài hơn nếu lâm sàng hoặc hình ảnh có tổn thương rộng hoặc không đáp ứng hoàn toàn ở tuần thứ 6.
Điều trị tấn công: sử dụng một trong hai phác đồ sau:
- Co-trimoxazole liều tính theo TMP 10 mg/kg/ngày chia 2 lần/ngày.
- Pyrimethamine 200 mg uống 1 lần và tiếp tục liều theo cân nặng.
+ Cân nặng < 60 kg: pyrimethamine 50 mg uống hàng ngày + sulfadiazine 1000 mg uống 4 lần/ngày + acid folinic uống 10-25 mg hàng ngày (có thể dùng tới 50 mg/ngày) cùng với pyrimethamin.
+ Cân nặng > 60 kg: pyrimethamine 75 mg uống hàng ngày + sulfadiazine 1500 mg uống 4 lần/ngày + acid folinic uống 10-25 mg hàng ngày (có thể dùng tới 50 mg/ngày) cùng với pyrimethamin
- Pyrimethamine + acid folinic (theo liều của phác đồ trên) + clindamycin 600 mg truyền tĩnh mạch hoặc uống x 4 lần/ngày; là phác đồ thay thế ưu tiên cho bệnh nhân không dung nạp sulfadiazine hoặc không đáp ứng pyrimethamineb-sulfadiazine; lưu ý điều trị dự phòng PCP khi dùng khác đồ này.
Điều trị duy trì:
- Phác đồ duy trì ưu tiên: co-trimoxazole uống liều 960 mg/ngày;
- Phác đồ duy trì thay thế: uống hàng ngày Pyrimethamine 25-50 mg + sulfadiazine 2000-4000 mg (chia thành 2 đến 4 liều) + acid folinic 10-25 mg.
Ngừng điều trị duy trì khi người bệnh điều trị ARV trên 1 năm, lâm sàng ổn định và CD4 trên 200 tế bào/mm3 hoặc tải lượng HIV dưới ngưỡng phát hiện
Trẻ em
Nhiễm Toxoplasma bẩm sinh: Thời gian điều trị là 12 tháng hoặc do thầy thuốc có kinh nghiệm về điều trị Toxoplasma quyết định. Sử dụng một trong hai phác đồ sau:
- Co-trimoxazole : liều dựa trên TMP 10 mg/kg/ngày chia 2 lần
- Pyrimethamine 2 mg/kg/ngày uống một lần trong 2 ngày; sau đó uống 1 mg/kg/ngày uống một lần trong 2 - 6 tháng; tiếp theo là uống 1 mg/kg/ngày (3 lần/tuần) + sulfadiazine uống 50 mg/kg chia 2 lần/ngày + acid folinic uống hoặc tiêm bắp 10 mg/lần cùng với mỗi liều pyrimethamin.
Nhiễm Toxoplasma sau sinh: điều trị bằng một trong hai phác đồ sau trong 6-8 tuần:
- Co-trimoxazole liều tính theo TMP 10 - 15 mg/kg/ngày chia 2 lần
- Pyrimethamine uống 2 mg/kg x 1 lần/ngày trong 3 ngày, sau đó giảm xuống 1 mg/kg x 1 lần/ngày + acid folinic uống 10 - 25 mg x 1 lần/ngày + sulfadiazin uống 25mg/kg x 4 lần/ngày.
- Điều trị duy trì: co-trimoxazole liều tính theo TMP 5 mg/kg/ngày.
- Ngừng điều trị duy trì cho trẻ em trên 5 tuổi giống như người lớn, không ngừng điều trị duy trì cho trẻ dưới 5 tuổi.
7. Bệnh do Mycobacterium avium complex (MAC)
7.1. Chẩn đoán
- Sốt kéo dài hoặc tái phát, sút cân, mệt mỏi, thiếu máu, có gan, lách, hạch to. Cần chẩn đoán phân biệt với lao.
- Chẩn đoán: Dựa vào phân lập được MAC trong máu hoặc vị trí khác nhưng thường khó thực hiện; cân nhắc chẩn đoán MAC nếu người bệnh không đáp ứng với điều trị lao sau 2 - 4 tuần.
7.2. Điều trị
Người lớn
Phác đồ ưu tiên: clarithromycin uống 500 mg/lần x 2 lần/ngày + ethambutol uống 15 mg/kg/ngày.
Phác đồ thay thế: azithromycin uống 500 mg/ngày + ethambutol uống 15mg/kg/ngày
Xem xét thêm thuốc thứ ba cho người bệnh suy giảm miễn dịch nặng (CD4 < 50 tế bào/mm3) bao gồm:
- Rifabutin uống 300 mg/ngày hoặc fluoroquinolone (uống levofloxacin 500 mg/ngày hoặc moxifloxacin 400 mg/ngày).
Ngừng điều trị MAC khi người bệnh được điều trị phác đồ trên ít nhất 12 tháng, không còn biểu hiện lâm sàng của MAC và được điều trị ARV có số lượng tế bào CD4 tăng > 100 tế bào/mm3 trên 6 tháng.
Trẻ em
Clarithromycin: 7,5 - 15 mg/kg x 2 lần trong ngày (tối đa 500 mg/liều) hoặc azithromycin 10-12 mg/kg (tối đa 500 mg/ngày) uống một lần/ngày phối hợp với ethambutol 15 - 25 mg/kg uống một lần /ngày (tối đa 1000 mg)
Không ngừng điều trị nếu trẻ < 2 tuổi. Đối với trẻ trên 2 tuổi, tiêu chuẩn ngừng điều trị giống như người lớn.
8. Bệnh do Cytomegalovirus (CMV)
8.1. Chẩn đoán
Viêm võng mạc: nhìn mờ, có những đám đen hoặc chấm đen di động, những điểm tối trước mắt, sợ ánh sáng, tiến triển tới bong võng mạc và mù hoàn toàn nếu không điều trị. Có thể ở một bên mắt, hoặc lan sang mắt còn lại. Các tổn thương võng mạc thường không thể phục hồi. Soi đáy mắt có các đám hoại tử (màu trắng) ở võng mạc, có thể kèm theo xuất huyết võng mạc, đơn độc hoặc nhiều đám lan toả
Viêm đại tràng: gầy sút, đau bụng, tiêu chảy, sốt, có thể thủng ruột, xuất huyết tiêu hóa.
Viêm thực quản: nuốt đau
Bệnh ở hệ thần kinh trung ương: sa sút trí tuệ, viêm não, viêm đa rễ thần kinh, dịch não tủy tăng tế bào, protein bình thường hoặc tăng, nguy cơ tử vong cao.
Viêm đại tràng, viêm thực quản, viêm não: Nếu có điều kiện lấy bệnh phẩm từ sinh thiết não, dịch não tuỷ, máu làm xét nghiệm nuôi cấy hoặc chẩn đoán PCR.
8.2. Điều trị
Người lớn: Điều trị viêm võng mạc do CMV
Điều trị tấn công (trong giai đoạn cấp):
Phác đồ ưu tiên: Ganciclovir truyền tĩnh mạch 5 mg/kg/lần x 2 lần/ngày x 14-21 ngày hoặc valganciclovir uống 900 mg/lần x 2 lần/ngày x 14-21 ngày
Phối hợp tiêm nội nhãn ganciclovir 2 mg trong 0,05 - 0,1 ml/lần x 1 lần/tuần cho tới khi tổn thương bất hoạt
Phác đồ thay thế: phối hợp tiêm nội nhãn ganciclovir 2 mg trong 0,05 - 0,1 ml/lần x 2 lần/tuần x 2 tuần cộng thêm:
- Foscarnet truyền tĩnh mạch 60 mg/kg x 3 lần/ngày hoặc 90 mg/kg x 2 lần/ngày trong 14-21 ngày.
Điều trị duy trì: Sử dụng một trong các phác đồ sau:
- Valganciclovir uống 900 mg uống 1 lần/ngày
- Gancyclovir truyền tĩnh mạch 5 mg/kg/ngày
- Foscarnet truyền tĩnh mạch 90 - 120 mg/kg/ngày
Ngừng điều trị: khi đã điều trị CMV trong ít nhất 3-6 tháng, tổn thương do CMV ở dạng bất hoạt và người bệnh đã điều trị ARV và có CD4 > 100 tế bào/mm3 liên tục trong 3-6 tháng.
Các bệnh lý khác do CMV (như viêm đại tràng và viêm thực quản do CMV): Điều trị bằng các thuốc uống hoặc tĩnh mạch như trên.
Trẻ em: Điều trị nhiễm CMV lan tỏa và viêm võng mạc
Điều trị tấn công
Phác đồ ưu tiên: ganciclovir truyền tĩnh mạch 5 mg/kg/lần x 2 lần/ngày x 14-21 ngày.
Phác đồ thay thế: foscarnet truyền tĩnh mạch 60 mg/kg/lần x 3 lần/ngày x 14 - 21 ngày hoặc valganciclovir uống 900 mg (cho trẻ lớn) x 2 lần/ngày x 14-21 ngày.
Điều trị duy trì
Sử dụng một trong các phác đồ sau:
- Ganciclovir truyền tĩnh mạch 5 mg/kg x 1 lần/ngày
- Valganciclovir uống 900 mg x 1 lần/ngày (cho trẻ lớn và uống cùng bữa ăn)
- Foscanet truyền tĩnh mạch 90-120 mg/kg x 1 lần/ngày
Ngừng điều trị duy trì nếu đã điều trị bằng ARV tối thiểu 6 tháng và khi CD4 > 100 tế bào/mm3 đối với trẻ ≥ 6 tuổi và tỷ lệ CD4 > 15 đối với trẻ em dưới 6 tuổi, liên tục trong 6 tháng.
Chi tiết xem tại đây
