1.1. BỆNH VIÊM GAN B
1.1.1. Chẩn đoán viêm gan B mạn ở người nhiễm HIV
Xét nghiệm HBsAg cho tất cả người nhiễm HIV.
Chẩn đoán nhiễm viêm gan B mạn tính:
- HBsAg và/hoặc HBV DNA dương tính ≥ 6 tháng, hoặc
- HBsAg dương tính và anti - HBc IgM âm tính
Chẩn đoán bùng phát viêm gan vi rút B khi đang điều trị ARV: bùng phát viêm gan vi rút B trên người bệnh điều trị ARV có thể xảy ra trong vài tháng đầu điều trị ARV liên quan đến hội chứng viêm phục hồi miễn dịch, hoặc sau khi ngừng các thuốc ARV có tác dụng điều trị viêm gan vi rút B (3TC, TDF).
Có thể xét nghiệm anti - HBs cho người có HBsAg âm tính. Tiêm phòng vắc xin viêm gan B cho các trường hợp HBsAg âm tính và anti - HBs âm tính hoặc anti - HBs dưới 10 IU/mL.
1.1.2. Điều trị viêm gan B mạn tính ở người nhiễm HIV
Điều trị đồng nhiễm HBV/HIV bằng phác đồ ARV có TDF. Phác đồ này vừa có tác dụng điều trị HIV và vừa có tác dụng điều trị viêm gan B.
Lưu ý:
- Khi chuyển phác đồ ARV bậc 2 cho người bệnh đồng nhiễm HBV/HIV thì cần giữ lại hoặc bổ sung thuốc TDF vào phác đồ ARV.
- Thay thế TDF bằng TAF nếu người bệnh có mức lọc cầu thận dưới 50 ml/phút.
1.1.3. Theo dõi điều trị
- Đánh giá tuân thủ điều trị và hỗ trợ tuân thủ điều trị viêm gan B và điều trị ARV.
- Theo dõi và xử trí bùng phát viêm gan B trên người bệnh HIV.
- Theo dõi, xử trí tác dụng không mong muốn của các thuốc ARV lên gan và của TDF lên thận.
- Sàng lọc ung thư định kỳ 12- 24 tuần/lần ở người bệnh, đặc biệt người bệnh có xơ hóa gan từ F3 trở lên bằng siêu âm gan và xét nghiệm AFP.
- Theo dõi đáp ứng điều trị của viêm gan B bằng tải lượng HBV DNA hoặc định lượng HbsAg.
(Tham khảo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm gan B do Bộ Y tế ban hành).
1.2. BỆNH VIÊM GAN C
1.2.1. Sàng lọc HCV ở người nhiễm HIV
Xét nghiệm anti - HCV cho tất cả người nhiễm HIV. Xét nghiệm lại một năm 1 lần nếu xét nghiệm anti - HCV âm tính trước đó và người bệnh vẫn còn nguy cơ nhiễm HCV.
1.2.2. Chẩn đoán xác định viêm gan C mạn tính ở người nhiễm HIV
Anti-HCV dương tính và HCV RNA dương tính hoặc
Anti-HCV dương tính và tải lượng HCV RNA trên ngưỡng phát hiện hoặc
Anti-HCV dương tính và kháng nguyên lõi HCV cAg dương tính.
1.2.3. Điều trị viêm gan C mạn tính ở người nhiễm HIV
a) Nguyên tắc
Người bệnh đồng nhiễm HCV/HIV được điều trị ARV ngay khi phát hiện nhiễm HIV. Điều trị viêm gan C sẽ được xem xét tùy theo tình trạng của người bệnh.
Ưu tiên lựa chọn phác đồ điều trị viêm gan C có tác dụng trên tất cả kiểu gen.
Lựa chọn phác đồ ARV tối ưu để tránh tương tác thuốc ARV với thuốc điều trị viêm gan C kháng vi rút trực tiếp (DAA) (Phụ lục 17).
b) Chỉ định và chống chỉ định
Chỉ định điều trị viêm gan C mạn tính ở người nhiễm HIV khi CD4 từ 200 tế bào/mm3 trở lên hoặc tải lượng HIV dưới ngưỡng ức chế. Trường hợp người bệnh có có xơ hóa gan từ F2 trở lên, cân nhắc điều trị viêm gan C ngay khi dung nạp điều trị ARV, không phụ thuộc vào số tế bào CD4 hoặc tải lượng HIV.
Chống chỉ định điều trị viêm gan C ở người nhiễm HIV tương tự như người bệnh không nhiễm HIV:
Chống chỉ định điều trị viêm gan C đối với phác đồ DAA
- Trẻ < 3 tuổi.
Phụ nữ mang thai.
- Không sử dụng các DAA cùng với thuốc có tương tác gây ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị hoặc gây các biến cố không mong muốn, tăng tác dụng phụ của thuốc.
Chống chỉ định điều trị viêm gan C đối với phác đồ có ribavirin (RBV)
- Quá mẫn với RBV.
- Thiếu máu nặng (hemoglobin < 8,5 g/dL).
- Bệnh về huyết sắc tố (bệnh hồng cầu hình liềm hoặc thalassemia).
- Phụ nữ mang thai hoặc không muốn dùng các biện pháp tránh thai, phụ nữ đang cho con bú, nam giới có bạn tình đang mang thai.
Lưu ý: Một số thuốc thuốc ARV, thuốc điều trị các bệnh NTCH có thể có tương tác với các thuốc DAAs hoặc AZT sử dụng cùng RBV gây tăng thiếu máu.
c) Chuẩn bị điều trị viêm gan C ở người nhiễm HIV
- Xét nghiệm công thức máu, men gan, creatinine/mức lọc cầu thận, HBsAg và các xét nghiệm khác khi có chỉ định.
- Đánh giá mức độ xơ hóa gan bằng APRI, FIB-4 hoặc các phương pháp không xâm lấn khác như FibroScan; xác định tình trạng xơ gan còn bù, xơ gan mất bù bằng Child-Pugh.
- Xét nghiệm CD4 và/hoặc tải lượng HIV, hoặc sử dụng kết quả xét nghiệm đã có trong vòng 6 đến 12 tháng trước đó.
- Phát hiện các bệnh kèm theo và các thuốc đang sử dụng.
- Đánh giá tương tác thuốc DAA với các thuốc khác: Xem phụ lục 17.
- Tư vấn về lợi ích, thời gian, phác đồ, tuân thủ điều trị viêm gan C, các biện pháp dự phòng lây nhiễm viêm gan C và khả năng tái nhiễm HCV sau khi khỏi bệnh.
- Đánh giá mức độ sử dụng và tư vấn người bệnh giảm sử dụng đồ uống có cồn.
- Tư vấn về việc sử dụng biện pháp tránh thai với phụ nữ ở lứa tuổi sinh đẻ.
d) Điều trị viêm gan C ở người nhiễm HIV
Cho người từ 18 tuổi trở lên
Lựa chọn phác đồ điều trị
- Trường hợp người bệnh điều trị ARV bằng TDF/3TC/DTG (TLD) điều trị một trong hai phác đồ sau đây:
1) Sofosbuvir/velpatasvir (SOF/VEL) hoặc
2) Sofosbuvir/daclatasvir (SOF/DAC)
- Trường hợp người bệnh điều trị HIV bằng phác đồ không có DTG:
+ Chuyển sang phác đồ có DTG trước khi điều trị HCV.
+ Trường hợp người bệnh đang điều trị bằng phác đồ có EFV nhưng không chuyển được sang phác đồ có DTG: điều trị bằng phác đồ SOF/DAC và điều chỉnh liều DAC lên 90 mg.
+ Trường hợp người bệnh đang điều trị bằng phác đồ có LPV/r nhưng không chuyển được sang phác đồ có DTG, điều trị một trong hai phác đồ sau đây:
SOF/VEL hoặc SOF/DAC
- Trường hợp người bệnh có suy thận: Lựa chọn phác đồ ARV và DAAs tối ưu tránh tương tác thuốc, ít độc tính với thận.
Lưu ý:
- Trường hợp không sử dụng được phác đồ SOF/VEL hoặc SOF/DAC do tương tác thuốc hoặc không có DAC 30 mg, sử dụng phác đồ SOF/LDV. Cần xét nghiệm kiểu gen trước khi điều trị sofosbuvir/ledipasvir (SOF/LDV) và không chỉ định phác đồ này cho người bệnh có kiểu gen 2 hoặc 3.
- Không chỉ định phác đồ có SOF/VEL, SOF/LDV cho người bệnh có mức lọc cầu thận < 60 mL/phút.
- Không sử dụng phác đồ SOF/VEL đồng thời với EFV, NVP.
- RBV không sử dụng đồng thời với AZT
Thời gian điều trị viêm gan C
- Người bệnh không có xơ gan hoặc có xơ gan còn bù: điều trị phác đồ DAAs trong 12 tuần.
- Người bệnh có xơ gan mất bù: sử dụng phác đồ DAA trong 24 tuần hoặc phác đồ DAA + RBV trong 12 tuần; nên điều trị tại tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương.
Cho người từ 3-17 tuổi không xơ gan hoặc xơ gan còn bù
Lựa chọn hoặc điều chỉnh phác đồ ARV để tránh tương tác với DAA.
Bảng 23. Phác đồ điều trị viêm gan C cho trẻ từ 3- 17 tuổi
|
Phác đồ |
SOF/VEL |
SOF/LDV |
|
Thời gian điều trị |
12 tuần |
12 tuần, chỉ điều trị cho kiểu gen 1,4,5,6, |
Liều lượng thuốc điều trị viêm gan C cho người lớn và trẻ em: Xem phụ lục 16.
2.2.4. Theo dõi điều trị
- Tái khám, kê đơn thuốc điều trị VGC 4 tuần/1 lần.
- Đánh giá tương tác thuốc và đánh giá tuân thủ điều trị.
- Xử trí tác dụng phụ.
- Tư vấn dự phòng tái nhiễm và các biện pháp tránh thai an toàn nếu cần.
- Xét nghiệm công thức máu, creatinin, men gan nếu cần thiết.
- Xét nghiệm tải lượng HCV ở tuần thứ 12 kể từ khi kết thúc điều trị thuốc viêm gan C:
+) Khỏi bệnh khi tải lượng HCV dưới ngưỡng phát hiện (đạt SVR 12).
+) Thất bại điều trị khi tải lượng HCV trên ngưỡng phát hiện (không đạt SVR 12), cần chuyển tuyến/hội chẩn chuyên gia.
- Xét nghiệm AFP, siêu âm gan 12 - 24 tuần/lần để sàng lọc ung thư gan với người bệnh xơ hóa F3 hoặc xơ gan.
(Tham khảo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm gan B, C của Bộ Y tế).
2. NHIỄM TRÙNG LÂY TRUYỀN QUA ĐƯỜNG TÌNH DỤC
2.1. Đánh giá nguy cơ mắc nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục
2.1.1 Đánh giá nguy cơ nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục (LTQĐTD) cho tất cả người nhiễm HIV và khách hàng PrEP đặc biệt là các nhóm có nguy cơ cao mắc các nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục như nam quan hệ tình dục đồng giới (MSM), phụ nữ bán dâm và khách hàng của họ.
2.1.2. Khai thác tiền sử quan hệ tình dục (QHTD) và lưu ý các vấn đề sau:
- Bạn tình: đang có bạn tình hay không, số bạn tình và giới của bạn tình.
- Hành vi quan hệ tình dục: Kiểu QHTD (đường âm đạo, hậu môn hoặc đường miệng); sử dụng rượu hay chất gây nghiện trước và khi QHTD; bạo hành trong quan hệ tình dục.
- An toàn tình dục: Có sử dụng các biện pháp phòng ngừa nhiễm trùng LTQĐTD hay không như sử dụng bao cao su, chất bôi trơn và sử dụng có đúng cách hay không.
- Tiền sử các nhiễm trùng LTQĐTD: Có từng được chẩn đoán và điều trị nhiễm trùng LTQĐTD trước đây hay không? hoặc có triệu chứng của nhiễm trùng LTQĐTD.
- Với phụ nữ tuổi sinh đẻ: hỏi có sử dụng biện pháp tránh thai hoặc có kế hoạch sinh con hay không.
2.1.3. Khai thác các triệu chứng của nhiễm trùng LTQĐTD bao gồm các biểu hiện thuộc các hội chứng chính của các nhiễm trùng LTQĐTD như:
- Tiết dịch niệu đạo ở nam giới.
- Tiết dịch âm đạo ở phụ nữ.
- Đau bụng dưới (liên quan tới viêm các cơ quan vùng tiểu khung).
- Loét bộ phận sinh dục và hậu môn.
- Tiết dịch hậu môn-trực tràng.
Tham khảo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh LTQĐTD của Bộ Y tế để xử trí người bệnh phù hợp.
2.2. Sàng lọc nhiễm trùng LTQĐTD không triệu chứng đối với nhóm nguy cơ
2.2.1. Người nhiễm HIV và khách hàng PrEP là nam giới và chuyển giới nữ:
- Xét nghiệm định kỳ 3-6 tháng nhằm phát hiện nhiễm N. gonorrhoeae và C. trachomatis niệu đạo và trực tràng không triệu chứng bằng phương pháp xét nghiệm sinh học phân tử; không khuyến cáo xét nghiệm bằng nuôi cấy.
- Xét nghiệm định kỳ 3-6 tháng để phát hiện giang mai bằng huyết thanh hoặc máu toàn phần đối với trường hợp không có triệu chứng giang mai.
2.2.2. Phụ nữ bán dâm và khách hàng của họ:
- Xét nghiệm định kỳ 3 - 6 tháng các nhiễm trùng LTQĐTD ở phụ nữ bán dâm không triệu chứng bằng phương pháp xét nghiệm sinh học phân tử; không khuyến cáo xét nghiệm bằng phương pháp nuôi cấy. Xét nghiệm định kỳ 3-6 tháng để phát hiện giang mai bằng huyết thanh hoặc máu toàn phần đối với trường hợp không có triệu chứng giang mai.
- Chỉ định điều trị các nhiễm trùng LTQĐTD cho phụ nữ bán dâm không triệu chứng.
2.2.3. Phụ nữ mang thai
- Xét nghiệm giang mai cho tất cả phụ nữ mang thai trong lần khám thai đầu tiên.
2.3. Quản lý lâm sàng các nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục theo Hội chứng
Các bước của quản lý lâm sàng các nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục:
- Khai thác tiền sử bệnh và tiền sử quan hệ tình dục, đánh giá nguy cơ mắc nhiễm trùng LTQĐTD, khám lâm sàng;
- Chẩn đoán xác định dựa vào kết quả xét nghiệm hoặc hội chứng lâm sàng;
- Điều trị hiệu quả;
- Tư vấn về tuân thủ điều trị;
- Giáo dục, tư vấn về nhiễm trùng lây truyền qua đường tình dục và các biện pháp giảm nguy cơ;
- Cung cấp và/hoặc hướng dẫn sử dụng bao cao su;
- Cung cấp và/hoặc chuyển tiếp dịch vụ PrEP;
- Giới thiệu hoặc cung cấp các dịch vụ can thiệp dự phòng khác như tiêm phòng viêm gan B, HPV;
- Khuyến khích thông báo tình trạng nhiễm với bạn tình, điều trị cho bạn tình nếu cần;
- Theo dõi lâm sàng.
2.3.1. Hội chứng tiết dịch niệu đạo ở nam giới
a) Căn nguyên chính: N. gonorrhoeae (NG - lậu) và/hoặc C. trachomatis (CT) hoặc các căn nguyên khác như M. genitalium (MG) và T. vaginalis
b) Triệu chứng:
- Có tiết dịch niệu đạo và có hoặc không kèm theo tiểu buốt (đau khi đi tiểu). Đôi khi, tiểu buốt hoặc ngứa ở đầu của niệu đạo (dương vật) có thể là triệu chứng duy nhất.
- Phần lớn nam giới viêm niệu đạo đều có tiết dịch niệu đạo, số lượng dịch có thể ít hoặc nhiều, dịch trong hoặc có mủ. Nhiều khi không thể phân biệt được giữa tiết dịch do lậu, do chlamydia hay do nguyên nhân nào khác gây ra viêm niệu đạo trên lâm sàng.
c) Xét nghiệm và chẩn đoán:
- Xét nghiệm khuếch đại axit nucleic (NAAT) là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán C. trachomatis.
- Nuôi cấy N. gonorrhoeae là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán lậu. Đây là phương pháp chuẩn để làm kháng sinh đồ. Do vậy nuôi cấy N. gonorrhoeae có vai trò rất quan trọng trong tầm soát kháng kháng sinh. Tuy nhiên, N. gonorrhoeae cần được nuôi cấy trong môi trường đặc biệt mà không phải phòng xét nghiệm nào cũng thực hiện được. Do đó, nuôi cấy N. gonorrhoeae không được thực hiện thường quy trong quản lý bệnh lậu.
- Nhuộm Gram: song cầu khuẩn gram âm hình hạt cà phê, bắt màu, nằm trong bạch cầu đa nhân trung tính.
d) Quản lý lâm sàng
Quản lý hội chứng tiết dịch niệu đạo ở nam giới theo sơ đồ 8 và phụ lục 9.
Sơ đồ 8: Quản lý hội chứng tiết dịch niệu đạo ở nam giới
- Xử trí hội chứng tiết dịch niệu đạo tốt nhất nên dựa vào kết quả xét nghiệm sinh học phân tử, nên cần chuyển người bệnh sang cơ sở điều trị bệnh LTQĐTD kịp thời.
- Nếu không có điều kiện để xét nghiệm sinh học phân tử, có thể điều trị theo hội chứng để người bệnh được điều trị trong ngày.
- Nếu người bệnh có hội chứng tiết dịch niệu đạo dai dẳng hoặc tái phát, điều trị theo phụ lục 9 hoặc chuyển cơ sở điều trị bệnh LTQĐTD.
- Tư vấn về thông báo và điều trị bệnh LTQĐTD cho bạn tình của người bệnh.
2.3.2. Hội chứng tiết dịch âm đạo
a) Căn nguyên chính: T. vaginalis, C. albicans. Ngoài ra có thể do N. gonorrhoeae và C. trachomatis. Tuy nhiên, 2 căn nguyên này ít gây tiết dịch âm đạo hơn.
b) Triệu chứng
- Phụ nữ nhiễm T. vaginalis có biểu hiện tiết dịch âm đạo bất thường và khoảng 50% có triệu chứng ngứa âm hộ. Dịch tiết có thể màu vàng và có thể có mủ.
- Bệnh nấm Candida có biểu hiện ngứa hoặc cảm giác nóng rát âm hộ và đau rát hoặc ngứa âm đạo. Các biểu hiện lâm sàng khác bao gồm đau khi quan hệ tình dục và tiểu buốt. Dịch tiết âm đạo thường có màu trắng đục, đặc quánh. Dịch tiết có lúc giống như sữa đông (đôi khi được mô tả là giống như pho mát nhỏ) nhưng có thể thay đổi từ dạng nước đến dạng đặc đồng nhất.
- Trên 50% phụ nữ nhiễm lậu cầu ở cổ tử cung không có triệu chứng. Lậu ở phụ nữ có các triệu chứng như tiết dịch âm đạo, chảy máu âm đạo bất thường hoặc tiểu buốt. Hầu hết phụ nữ bị nhiễm chlamydia cổ tử cung không có triệu chứng. Số ít có triệu chứng gồm tiết dịch âm đạo, đau khi quan hệ tình dục và khó tiểu hoặc đau bụng dưới do nhiễm trùng và viêm tiểu khung.
c) Xét nghiệm và chẩn đoán:
- T. vaginalis: Xét nghiệm sinh học phân tử (NAAT) có độ nhạy cao nhất trong tất cả các phương pháp chẩn đoán T. vaginalis. Ngoài ra có thể soi kính hiển vi hoặc cấy để phát hiện T. vaginalis.
- Candida: Nhuộm Gram dịch tiết âm đạo từ thành âm đạo có Candida dương tính. Nuôi cấy nấm Candida trên môi trường Sabouraud là xét nghiệm chẩn đoán nhạy cảm nhất đối với bệnh nấm Candida nhưng có thể mất đến ba ngày để xác nhận sự phát triển của các khuẩn lạc nấm.
- N. gonorrhea và C. trachomatis: Nhuộm Gram từ phết tế bào cổ tử cung để chẩn đoán xác định bệnh lậu. Xét nghiệm sinh học phân tử (NAAT) là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh lậu và nhiễm C. trachomatis ở cả phụ nữ có triệu chứng và không có triệu chứng. Nuôi cấy C. trachomatis phức tạp nên ít khi thực hiện. Nuôi cấy N. gonorrhoeae cần một môi trường nuôi cấy đặc biệt nên cũng ít thực hiện và thường chỉ định khi cần thực hiện xét nghiệm kháng sinh đồ.
d) Quản lý lâm sàng
Quản lý hội chứng tiêt dịch âm đạo thực hiện theo Sơ đồ 9 và Phụ lục 10.
Sơ đồ 9. Quản lý hội chứng tiết dịch âm đạo
Điều trị hội chứng tiết dịch âm đạo tốt nhất là dựa vào kết quả xét nghiệm. Nếu không có điều kiện xét nghiệm tìm căn nguyên, có thể điều trị theo hội chứng để đảm bảo người bệnh được điều trị.
Tư vấn về thông báo và điều trị nhiễm trùng LTQĐTD cho bạn tình của người bệnh.
2.3.3. Hội chứng đau bụng dưới ở phụ nữ
a) Căn nguyên chính
Có liên quan tới viêm các cơ quan vùng tiểu khung. Tác nhân gây viêm bao gồm N. gonorrhoeae, C. trachomatis, các vi khuẩn gây viêm âm đạo như trực khuẩn gram âm và mycoplasmas.
b) Xét nghiệm và chẩn đoán
Không thể phân biệt được giữa các bệnh này trên lâm sàng và khó chẩn đoán chính xác dựa trên xét nghiệm vi sinh.
c) Quản lý lâm sàng
Quản lý đau bụng dưới ở phụ nữ thực hiện theo Sơ đồ 10 và Phụ lục 11.
Sơ đồ 10. Quản lý đau bụng dưới ở phụ nữ
- Sử dụng các phác đồ điều trị có phổ rộng để có tác dụng lên căn nguyên gây bệnh.
- Nếu không có điều kiện để xét nghiệm tìm căn nguyên có thể điều trị theo hội chứng.
- Chuyển khám chuyên khoa và/hoặc nhập viện trong các trường hợp sau đây:
+) Không chắc chắn về chẩn đoán;
+) Không thể loại trừ trường hợp cấp cứu ngoại khoa như viêm ruột thừa và chửa ngoài tử cung;
+) Nghi ngờ có áp xe vùng chậu;
+) Bệnh nặng và không có chỉ định quản lý ngoại trú;
+) Đang mang thai;
+) Không đáp ứng với điều trị ngoại trú.
- Tư vấn về thông báo và điều trị nhiễm trùng LTQĐTD cho bạn tình của người bệnh.
2.3.4. Hội chứng loét sinh dục (bao gồm cả lopt hậu môn - sinh dục
a) Căn nguyên chính
Căn nguyên chính gây loét sinh dục gồm Herpes simplex virus (HSV) gây bệnh Herpes simplex, Treponema pallidum gây bệnh Giang mai (syphilis), C. trachomatis (L1-L3) gây bệnh Hột xoài (lymphogranuloma venereum -LGV), trực khuẩn H. ducreyi gây bệnh Hạ cam (chancroid). Trong đó, loét sinh dục do HSV là phổ biến nhất, gồm cả HSV 2 và 1.
b) Triệu chứng
- Herpes simplex: Có tổn thương mụn nước ở bộ phận sinh dục hoặc vùng quanh hậu môn, mụn nước chứa dịch trong, mọc thành chùm, khi vỡ tạo vết trợt loét nông, đau rát. Biểu hiện lâm sàng và hình thái loét sinh dục cũng có thể bị thay đổi ở người nhiễm HIV.
- Giang mai mắc phải được chia thành giang mai sớm (dưới 2 năm kể từ khi nhiễm bệnh) và giang mai muộn (từ 2 năm trở lên). Bệnh giang mai sớm bao gồm giang mai giai đoạn 1 và 2 và giang mai tiềm ẩn sớm. Giang mai muộn bao gồm giang mai giai đoạn 3, giang mai tiềm ẩn muộn. Các biểu hiện lâm sàng của giang mai xem Hướng dẫn Chẩn đoán và Điều trị bệnh lây truyền qua đường tình dục của Bộ Y tế.
- Tổn thương hạ cam xuất hiện dưới dạng ban sẩn đỏ trong vòng vài giờ đến vài ngày sau khi quan hệ tình dục. Trong 1-2 ngày tiếp theo, nốt sẩn tiến triển thành mụn mủ vỡ ra và trở thành vết loét gây đau đớn. Ở nam giới, các vết loét thường ở trên dương vật (bao quy đầu, quy đầu và đôi khi trên quy đầu), và có tới 50 trường hợp có các hạch bẹn đau ở một hoặc cả hai bên. Nếu không được điều trị, các nốt ban có thể tạo thành lỗ rò hoặc vết loét. Ở phụ nữ, vết loét thường ở âm hộ, và có thể có loét ở hậu môn. Loét ở phụ nữ có thể không có triệu chứng, đặc biệt là khi chúng ở bên trong. Phụ nữ ít khi có nổi hạch ở bẹn.
c) Xét nghiệm và chẩn đoán
- Herpes simplex: Xét nghiệm sinh học phân tử (PCR) để phát hiện DNA HSV là có độ nhạy cao và đặc hiệu. Có thể xét nghiệm PCR cho cả HSV và giang mai để chẩn đoán loại trừ. Xét nghiệm huyết thanh học để phát hiện kháng thể đặc hiệu có thể phân biệt giữa HSV-1 và HSV-2. Tuy nhiên, giá trị chẩn đoán huyết thanh học thường hạn chế trừ khi có sự chuyển đổi huyết thanh từ âm tính sang dương tính trong vòng 6-12 tuần. Mặc dù phát hiện IgM có thể chẩn đoán nhiễm herpes mới, tuy nhiên có tới 35 người có IgM dương tính trong các đợt tái phát.
- Giang mai: Chẩn đoán giang mai có thể dựa trên soi kính hiển vi nền đen, xét nghiệm sinh học phân tử (PCR) hoặc huyết thanh học. Xét nghiệm huyết thanh học thường được áp dụng để chẩn đoán giang mai phối hợp giữa xét nghiệm đặc hiệu và không đặc hiệu. Hiện nay các xét nghiệm nhanh giang mai thường được sử dụng trong sàng lọc và chẩn đoán giang mai bao gồm cả test đôi giang mai/HIV.
- Hạ cam: Nuôi cấy và xét nghiệm PCR để chẩn đoán hạ cam. Tuy nhiên các xét nghiệm này chi có thể làm được trong các phòng xét nghiệm chuyên sâu.
Tham khảo Hướng dẫn của Bộ Y tế về Chẩn đoán và điều trị các bệnh lây qua đường tình dục.
d) Quản lý lâm sàng
Quản lý lâm sàng hội chứng loét sinh dục theo Sơ đồ 11 và Phụ lục 12.
Sơ đồ 11: Quản lý lâm sàng hội chứng loét sinh dục
- Herpes simplex: Nếu không có điều kiện xét nghiệm và người bệnh có loét mụn nước hoặc có tiền sử loét tái đi tái lại trên cùng một vị trí, điều trị HSV bằng acyclovir hoặc các phác đồ thay thế. Nếu không có tiền sử điều trị giang mai trong vòng 3 tháng qua, điều trị cả HSV và giang mai. Đối với người nhiễm HIV, cần điều chỉnh liều nếu điều trị với valaciclovir and famciclovir (không cần điều chỉnh liều với acyclobir).
- Đối với điều trị HSV các đợt tái diễn: điều trị valaciclovir 500 mg trong 5 ngày (thay vì 3 ngày) và Famciclovir 500mg x 2 lần/ngày trong 5 ngày (thay vì liều 250mg x 2 lần/ngày).
- Điều trị dự phòng tái phát (suppressive therapy): valaciclovir 500 mg x 2 lần /ngày thay vì 1 lần/ngày) và famciclovir 500mg x 2 lần/ngày (thay vì liều 250mg x 2 lần/ngày).
- Giang mai: Điều trị theo Hướng dẫn của Bộ Y tế về Chẩn đoán và điều trị các bệnh lây qua đường tình dục.
- Hạ cam: Chỉ điều trị hạ cam tại khu vực có ca bệnh được báo cáo hoặc mới xuất hiện.
- Tư vấn về thông báo và điều trị nhiễm trùng LTQĐTD cho bạn tình của người bệnh.
2.3.5. Hội chứng tiết dịch hậu môn-trực tràng
Các triệu chứng ở hậu môn trực tràng do các bệnh lây qua đường tình dục thường phổ biến ở nam có quan hệ tình dục đồng giới, phụ nữ mại dâm, người chuyển giới và phụ nữ có quan hệ tình dục qua đường hậu môn.
a) Căn nguyên chính: lậu cầu và chlamydia tùy vị trí tổn thương.
b) Triệu chứng lâm sàng: có thể có đau, ngứa, tiết dịch, chảy máu, cảm giác đầy trực tràng, mót rặn, táo bón và có vệt nhầy của phân. Một số có thể không có triệu chứng. Những người có nguy cơ cao nhất bị nhiễm trùng hậu môn trực tràng không có triệu chứng là nam giới quan hệ tình dục đồng giới, nữ mại dâm, người chuyển giới và phụ nữ có quan hệ tình dục qua đường hậu môn với nam giới mắc các bệnh LTQĐTD.
c) Xét nghiệm và chẩn đoán: Xét nghiệm sinh học phân tử xác định nguyên nhân.
d) Quản lý lâm sàng
Quản lý lâm sàng hội chứng tiết dịch hậu môn trực tràng theo Sơ đồ 12 và Phụ lục 13.
- Điều trị theo căn nguyên nếu làm được xét nghiệm sinh học phân tử.
- Điều trị N. gonorrhoeae và C. trachomatis nếu không làm được xét nghiệm sinh học phân tử và điều trị cả herpes simplex nếu có đau hậu môn trực tràng.
- Đối với người có dịch tiết hậu môn, trực tràng dai dẳng, cần chuyển gửi khám chuyên khoa da liễu để xét nghiệm, chẩn đoán N. gonorrhoeae, C. trachomatis, M.genitalium, T. vaginalis và điều trị theo căn nguyên.
- Tư vấn về thông báo và điều trị bệnh LTQĐTD cho bạn tình của người bệnh.
Sơ đồ 12: Quản lý Hội chứng tiết dịch hậu môn-trực tràng
3.1. U mềm lây
a) Biểu hiện lâm sàng
- Tổn thương dạng nốt sẩn, có thể lan toả và xuất hiện ở mọi vị trí. Hay gặp ở mặt (đặc biệt là má, cổ, mí mắt), bộ phận sinh dục. Các sẩn hình vòm, chắc, bóng, lõm giữa.
- Kích thước 3-5cm, có thể có tổn thương tới 1,5 cm.
b) Chẩn đoán và điều trị
- Chẩn đoán: Dựa vào triệu chứng lâm sàng điển hình, chẩn đoán phân biệt với tổn thương do talaromyces M., cryptococcus là các tổn thương lõm ở giữa nhưng nhỏ, ít khi đóng vảy và người bệnh có thể trông khỏe mạnh.
- Điều trị: Áp lạnh bằng nitơ lỏng. Bôi kem có chứa tretinoin mỗi tối 1 lần để ngăn chặn tổn thương mới. Đáp ứng tốt với điều trị ARV.
3.2. Herpes zoster (Zona)
a) Biểu hiện lâm sàng
- Tổn thương lan toả, mụn nước, bọng nước xếp thành chùm dọc theo đường đi dây thần kinh ngoại biên, thường ở một bên của cơ thể, đau rát.
- Có thể cùng bị nhiều dây thần kinh ngoại biên, tổn thương vượt qua đường trắng giữa, loét, hoại tử, lâu lành và có thể tái phát.
b) Chẩn đoán và điều trị
- Chẩn đoán: Dựa vào triệu chứng lâm sàng điển hình
- Điều trị
+ Acyclovir uống, 800 mg/1 lần x 5 lần/ngày x 7 ngày
+ Bôi tại chỗ tím gentian hoặc chlorhexidine
+ Zona mắt: nhỏ thuốc mỡ acyclovir kết hợp acyclovir uống. Cần khám thêm chuyên khoa mắt để phát hiện các tổn thương có thể có ở mắt
+ Sử dụng các thuốc giảm đau không steroid (NSAID), gabapentin nếu người bệnh có đau nhiều
3.3. Bạch sản lông ở miệng
a) Biểu hiện lâm sàng:
Đốm hoặc những vạch nhở màu trắng, mịn ở rìa hai bên lưỡi, không cạo bỏ được.
b) Chẩn đoán và điều trị:
- Chẩn đoán: Dựa vào triệu chứng lâm sàng điển hình
- Điều trị: Không cần xử trí. Tiến triển tốt với điều trị ARV.
3.4. Phát ban do thuốc
a) Biểu hiện lâm sàng
Tổn thương da ban dạng dát hoặc sẩn kèm theo ngứa từ mức độ nhẹ đến nặng: ban đỏ, ngứa lan toả hoặc đỏ da toàn thân, phỏng nước, tổn thương niêm mạc, hội chứng Steven-Johnson.
Thường có tiền sử dị ứng với kháng sinh như co-trimoxazole hoặc ARV như NVP.
b) Chẩn đoán và điều trị
- Chẩn đoán: dựa vào triệu chứng lâm sàng điển hình và tiền sử sử dụng thuốc
- Xử trí: tùy theo mức độ
+) Kháng histamine trong trường hợp nhẹ. Ngừng thuốc, nhập viện điều trị nếu nặng.
+) Corticoid 0,5-2mg/kg/ngày trong thời gian ngắn sau đó giảm liều.
+) Bồi phụ nước và điện giải.
3.5. Ghẻ
a) Biểu hiện lâm sàng
Ghẻ thường: Các sẩn, mụn nước, vết xước, đường hầm, rất ngứa về đêm. Hay gặp ở kẽ tay, lòng bàn tay, cổ tay, khuỷu, nách, mặt trong đùi, mông, nếp lằn vú, dương vật. Đầu, mặt không có tổn thương. Thường có yếu tố dịch tễ.
Ghẻ Nauy: Tổn thương vảy da dày trông giống như vảy nến, ở khuỷu tay, đầu gối, lòng bàn tay, bàn chân, mặt, đầu, thậm chí vùng mông, bẹn có vảy dày và nứt. Trong vảy có rất nhiều cái ghẻ nên khả năng lây nhiễm cao. Ít ngứa. Thường có yếu tố dịch tễ.
b) Chẩn đoán và điều trị
- Chẩn đoán: Dựa vào triệu chứng lâm sàng điển hình. Đối với ghẻ Nauy, soi tìm cái ghẻ.
- Điều trị:
+) Permethrin cream, esdepallethrin, hoặc Benzyl benzoate bôi ngoài da hoặc ivermectin uống 200mcg/kg cân nặng liều duy nhất hoặc 2 liều cách nhau 2 tuần (không sử dụng ivermectin cho trẻ cân nặng <15 kg).
+) Điều trị cho người tiếp xúc trong gia đình.
+) Vệ sinh thân thể, quần áo, giường chiếu…
3.6. Phát ban sẩn ngứa
a) Biểu hiện lâm sàng
Tổn thương dạng sẩn và cục tăng sắc tố, dầy sừng thường xuất hiện cân xứng hai bên ở tay, chân, lưng dưới, mông, ít gặp ở mặt và phần trên lưng (loại trừ ghẻ, côn trùng đốt).
b) Chẩn đoán và điều trị
- Chẩn đoán: Dựa vào triệu chứng lâm sàng điển hình.
- Điều trị: Steroid dùng tại chỗ và kháng histamin mạnh, nhưng đáp ứng thường hạn chế. Cải thiện khi điều trị ARV.
3.7. Viêm da dầu
a) Biểu hiện lâm sàng
Các mảng dát đỏ hồng, bong vảy trên vùng da nhờn như da vùng đầu, trán, cung mày, rãnh mũi, má, vùng sau tai, cổ, lưng, ngực. Tổn thương điển hình là viêm da hình cánh bướm ở mặt.
b) Chẩn đoán và điều trị
- Chẩn đoán: Dựa vào triệu chứng lâm sàng điển hình.
- Điều trị: Steroid dùng tại chỗ, kết hợp với bôi kem clotrimazole, ketoconazole và dùng dầu gội ketoconazole.
3.8. Khô da
a) Biểu hiện lâm sàng: ngứa và khô da
b) Chẩn đoán và điều trị:
- Chẩn đoán: Dựa vào triệu chứng lâm sàng điển hình
- Điều trị: Bôi kem làm ẩm hoặc vaselin. Đáp ứng tốt với điều trị ARV.
3.9. Viêm nang lông tăng bạch cầu ái toan
a) Biểu hiện lâm sàng:
Sẩn dạng mề đay khu trú ở nang lông, rất ngứa, Vị trí hay gặp nửa trên thân mình, mặt, đầu, cổ, cánh tay.
b) Chẩn đoán và điều trị:
- Chẩn đoán: Dựa vào triệu chứng lâm sàng điển hình
- Điều trị:
+) Bôi kem có steroid tại chỗ.
+) Kháng histamin uống và Itraconazole 200mg/ngày.
+) Cải thiện với điều trị ARV.
3.10. Sarcoma Kaposi
a) Biểu hiện lâm sàng
Điển hình gặp trên da hoặc họng miệng, các tổn thương dạng đốm, phẳng lúc ban đầu, màu hồng hoặc tím, các tổn thương da phát triển thành cục, tồn tại dai dẳng.
b) Chẩn đoán và điều trị
- Chẩn đoán: Dựa vào lâm sàng, có thể sinh thiết chẩn đoán xác định.
- Điều trị: Đáp ứng với điều trị ARV.
Chi tiết xem tại đây
