1. MỤC ĐÍCH CỦA ĐIỀU TRỊ

- Ức chế tối đa và lâu dài quá trình nhân lên của HIV trong cơ thể;

- Phục hồi hệ thống miễn dịch.

2. LỢI ÍCH CỦA ĐIỀU TRỊ

- Giảm nguy cơ mắc bệnh và tử vong liên quan tới HIV;

- Dự phòng lây truyền HIV từ người nhiễm sang người khác (bạn tình/bạn chích); dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con. Khi người bệnh điều trị ARV đạt tải lượng HIV < 200 bản sao/mL và tuân thủ điều trị sẽ không làm lây truyền HIV cho bạn tình qua đường tình dục (K=K).

3. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

- Điều trị ARV ngay khi người bệnh được chẩn đoán nhiễm HIV;

- Phối hợp đúng cách ít nhất 3 loại thuốc ARV;

- Đảm bảo tuân thủ điều trị hàng ngày, liên tục, suốt đời.

4. CHUẨN BỊ TRƯỚC ĐIỀU TRỊ

- Đánh giá giai đoạn lâm sàng và xét nghiệm CD4 để xác định bệnh HIV tiến triển. Không trì hoãn điều trị ARV trong khi chờ đợi kết quả xét nghiệm CD4 sau khi đã loại trừ viêm màng não do cryptocuccus và lao màng não;

- Khám phát hiện bệnh nhiễm trùng cơ hội, bệnh đồng nhiễm (lao, viêm gan B, viêm gan C…) và các bệnh không lây nhiễm;

- Đánh giá tương tác thuốc để chỉ định phác đồ ARV hoặc điều chỉnh liều;

- Tư vấn về lợi ích, sự cần thiết về tuân thủ điều trị, tác dụng không mong muốn cho người bệnh, người chăm sóc, đặc biệt là người chăm sóc trẻ;

- Thông báo cho người bệnh, người chăm sóc về quy trình điều trị và các xét nghiệm cần thiết khi bắt đầu điều trị và theo dõi điều trị ARV;

- Tư vấn và giới thiệu người bệnh đến các dịch vụ can thiệp giảm hại phù hợp;

- Tư vấn về xét nghiệm HIV cho vợ/chồng/bạn tình/bạn chích, con của mẹ nhiễm HIV, anh/chị/em của trẻ nhiễm HIV;

- Tư vấn hỗ trợ bộc lộ tình trạng nhiễm HIV đối với trẻ em có sự tham gia của người chăm sóc;

- Trường hợp người bệnh chưa sẵn sàng điều trị cần tiếp tục tư vấn điều trị ARV cho người bệnh. Thực hiện xét nghiệm theo hướng dẫn tại Bảng 9.

5. TIÊU CHUẨN BẮT ĐẦU ĐIỀU TRỊ ARV

- Tất cả người nhiễm HIV không phụ thuộc giai đoạn lâm sàng, số lượng tế bào CD4.

- Trẻ dưới 18 tháng tuổi có kết quả xét nghiệm NAT lần một dương tính hoặc có kháng thể kháng HIV dương tính đồng thời có biểu hiện bệnh HIV tiến triển. Ngừng điều trị ARV khi trẻ được xác định không nhiễm HIV.

6. THỜI ĐIỂM BẮT ĐẦU ĐIỀU TRỊ ARV

Điều trị ARV càng sớm càng tốt ngay khi người nhiễm HIV có kết quả xét nghiệm HIV dương tính, được đánh giá tình trạng lâm sàng và sẵn sàng điều trị ARV. Các thời điểm bắt đầu điều trị ARV được trình bày trong Bảng 4.

7. CÁC ĐIỂM CẦN LƯU Ý TRONG NHỮNG THÁNG ĐẦU ĐIỀU TRỊ ARV

- Tỷ lệ tử vong thường cao nhất trong ba tháng đầu điều trị ARV đặc biệt ở người bệnh HIV tiến triển, có các bệnh đồng nhiễm và/hoặc các bệnh đi kèm, thiếu máu nặng, suy mòn hoặc suy dinh dưỡng nặng. Vì vậy cần theo dõi chặt chẽ người bệnh trong thời gian này.

- Việc cải thiện về lâm sàng, miễn dịch, tải lượng HIV đạt được ngưỡng ức chế phụ thuộc vào sự tuân thủ điều trị ARV, bệnh nhiễm trùng cơ hội và /hoặc hội chứng viêm phục hồi miễn dịch, các tác dụng không mong muốn và độc tính của thuốc.

- Tuân thủ kém trong giai đoạn này cũng có liên quan đến nguy cơ thất bại điều trị sớm và phát triển kháng thuốc.

8. PHÁC ĐỒ ARV BẬC MỘT

 Các phác đồ ARV bậc một

Phác đồ ARV bậc một được chỉ định cho người nhiễm HIV chưa điều trị ARV hoặc đã điều trị ARV nhưng không có bằng chứng về việc thất bại điều trị. Phác đồ ARV bậc 1 được chỉ định cho người nhiễm HIV theo thứ tự ưu tiên như sau:

- Phác đồ ưu tiên;

- Trường hợp không có hoặc chống chỉ định phác đồ ưu tiên: sử dụng phác đồ thay thế;

- Trường hợp không có hoặc không sử dụng được cả phác đồ ưu tiên và phác đồ thay thế: dùng phác đồ đặc biệt.

Tối ưu hóa phác đồ ở người đang điều trị ARV

Tối ưu hóa phác đồ ở người đang điều trị ARV là việc chuyển từ các phác đồ ARV không tối ưu mà người bệnh đang điều trị sang sử dụng các phác đồ có DTG. Việc chuyển sang các phác đồ tối ưu phụ thuộc vào lứa tuổi, phác đồ và tình trạng điều trị ARV mà người bệnh đang sử dụng.

Chuyển sang phác đồ có DTG cho người từ 10 tuổi trở lên

Chi tiết xem Bảng 6.

Bảng 6. Chuyển sang phác đồ có DTG cho người từ 10 tuổi trở lên

Chuyển sang phác đồ có DTG cho trẻ dưới 10 tuổi

Bảng 7. Chuyển phác đồ có DTG cho trẻ dưới 10 tuổi

Có thể chuyển đổi sang phác đồ có DTG cho trẻ từ 4 tuần tuổi và nặng từ 3kg trở lên khi có thuốc DTG dành cho trẻ em, ưu tiên cho trẻ: 1) Đang dùng phác đồ NNRTI, 2) Bắt đầu điều trị lao, 3) Dùng LPV/r viên nén.

Xét nghiệm tải lượng HIV không phải là điều kiện để chuyển đổi, mặc dù việc theo dõi tải lượng HIV rất quan trọng để theo dõi điều trị ARV ở trẻ em.

 Điều trị ARV dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con cho trẻ sinh từ mẹ nhiễm HIV

Phác đồ và thời gian điều trị ARV dự phòng cho trẻ sinh từ mẹ nhiễm HIV tuỳ thuộc vào nguy cơ lây truyền HIV từ mẹ sang con.

a. Nguy cơ cao

- Trẻ không bú sữa mẹ: điều trị AZT và NVP hằng ngày trong 06 tuần.

- Trẻ bú sữa mẹ: 06 tuần đầu điều trị AZT và NVP hằng ngày; 06 tuần tiếp theo tiếp tục điều trị AZT và NVP hằng ngày hoặc chỉ NVP hằng ngày.

Nếu không có AZT và NVP có thể dùng AZT/3TC/NVP để điều trị dự phòng cho trẻ.

Lưu ý

- Điều trị ARV dự phòng cho trẻ ngay sau sinh càng sớm càng tốt và trước 72 giờ kể từ khi sinh. Nếu phát hiện mẹ nhiễm HIV sau khi sinh 72 giờ: 1) Cho trẻ uống thuốc dự phòng ngay nếu trẻ bú mẹ; 2) Không cho trẻ uống ARV nếu không bú mẹ.

- Nếu kết quả xét nghiệm HIV của mẹ có phản ứng tại thời điểm chuyển dạ hoặc sau sinh thì tư vấn và điều trị dự phòng ARV cho trẻ. Nếu sau đó kết quả xét nghiệm khẳng định mẹ có HIV âm tính thì ngừng điều trị dự phòng cho trẻ.

b. Nguy cơ thấp

- Trẻ không bú sữa mẹ: điều trị dự phòng cho trẻ bằng NVP hàng ngày hoặc AZT hai lần mỗi ngày trong 6 tuần.

- Trẻ bú sữa mẹ: điều trị dự phòng cho trẻ bằng NVP hàng ngày trong 6 tuần.

- Các trường hợp tiếp tục có nguy cơ nhiễm HIV trong quá trình bú sữa mẹ đến 24 tháng tuổi, điều trị dự phòng thuốc ARV cho trẻ.

Tư vấn nuôi dưỡng trẻ sinh từ mẹ nhiễm HIV

Tư vấn nuôi dưỡng trẻ cần được thực hiện trước khi sinh. Người mẹ cần được cung cấp đầy đủ thông tin về điều kiện, lợi tch và nguy cơ của việc nuôi con bằng sữa mẹ hoặc sữa công thức để quyết định việc nuôi con.

Nếu nuôi con bằng sữa mẹ: Trẻ cần được bú sữa mẹ hoàn toàn trong vòng 6 tháng đầu. Mẹ cần tuân thủ điều trị ARV tốt để đạt tải lượng HIV dưới ngưỡng ức chế, tốt nhất là dưới ngưỡng phát hiện. Mẹ có thể cho con bú đến 24 tháng tuổi.

Nếu nuôi con bằng sữa công thức: Người mẹ chỉ nên nuôi con bằng sữa công thức (sữa thay thế) khi đáp ứng các điều kiện sau: a) đảm bảo cung cấp đủ sữa công thức hoàn toàn trong 6 tháng đầu; b) có nước sạch và chuẩn bị được sữa thay thế đảm bảo an toàn, hợp vệ sinh và đủ số lượng phù hợp với tuổi của trẻ; c) có sự hỗ trợ của gia đình.

12. THEO DÕI ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ ARV VÀ CHẨN ĐOÁN THẤT BẠI ĐIỀU TRỊ

Theo dõi đáp ứng điều trị ARV, tái khám và kê đơn thuốc

a. Theo dõi đáp ứng lâm sàng

Theo dõi đáp ứng lâm sàng cần được thực hiện trong mỗi lần tái khám:

- Cân nặng và đánh giá giai đoạn lâm sàng;

- Tác dụng không mong muốn của thuốc;

- Đánh giá tuân thủ điều trị;

- Phát hiện các bệnh nhiễm trùng cơ hội mới hoặc tái phát; hội chứng viêm phục hồi miễn dịch, thất bại điều trị;

- Đánh giá tình trạng mang thai ở phụ nữ và nữ vị thành niên ở độ tuổi sinh đẻ. Tiêu chuẩn chẩn đoán thất bại điều trị lâm sàng xem Bảng 14.

b. Theo dõi đáp ứng miễn dịch

Tiêu chuẩn chẩn đoán thất bại miễn dịch xem Bảng 14.

c. Theo dõi đáp ứng về vi rút

Xét nghiệm tải lượng HIV thường quy là phương pháp tốt nhất để theo dõi đáp ứng vi rút học, phát hiện sớm thất bại điều trị. Thời điểm và tần suất xét nghiệm tải lượng HIV xem Bảng 11. Chẩn đoán thất bại vi rút học xem Bảng 14 và Sơ đồ 6.

d. Tiêu chuẩn xác định người bệnh điều trị ARV ổn định

Người bệnh được xác định là điều trị ARV ổn định khi có tất cả các tiêu chuẩn sau:

- Đã điều trị ARV ít nhất 6 tháng liên tục;

- Hiện tại không có triệu chứng của các bệnh cấp tính hoặc đã điều trị ổn định các bệnh mạn tính nếu có và không có tác dụng phụ của thuốc cần theo dõi;

- Hiểu rõ về tuân thủ điều trị lâu dài, được tư vấn và thực hiện tuân thủ đầy đủ;

- Có bằng chứng về hiệu quả điều trị:

+ Có ít nhất một xét nghiệm tải lượng HIV đạt dưới 50 bản sao/mL trong vòng 6 tháng qua đối với người đang điều trị ARV dưới 12 tháng, trong vòng 12 tháng qua đối với người đang điều trị ARV từ 12 tháng trở lên.

+ Nếu không có tải lượng HIV thì CD4>200 tế bào/mm³ đối với người lớn và trẻ trên 5 tuổi; CD4 >350 tế bào/mm³ đối với trẻ từ 3- 5 tuổi hoặc tăng cân, không có triệu chứng bệnh lý và các bệnh đồng nhiễm.

e. Tần suất tái khám và kê đơn thuốc ARV

- Đối với người điều trị ARV chưa ổn định: Tái khám hằng tháng hoặc sớm hơn. Kê đơn thuốc ARV với số lượng tối đa 30 ngày sử dụng.

- Đối với người điều trị thuốc ARV ổn định: Tái khám hằng quý hoặc sớm hơn. Số lượng thuốc được kê tối đa 90 ngày sử dụng.

- Đối với các trường hợp đang được kê đơn 90 ngày sử dụng, thì tiếp tục kê đơn 90 ngày cho đến khi có kết quả xét nghiệm tải lượng HIV định kỳ tiếp theo.

12.2. Thất bại điều trị ARV

a. Phân loại thất bại điều trị

Bảng 14. Tiêu chuẩn chẩn đoán thất bại điều trị ARV

b. Chẩn đoán và xử trí thất bại điều trị

Thất bại điều trị được xác định khi người bệnh có thất bại về vi rút học: tải lượng HIV trên 1000 bản sao/mL.

Chẩn đoán và xử trí thất bại điều trị theo Sơ đồ 6.

Sơ đồ 6: Chẩn đoán và xử trí thất bại điều trị ARV

Lưu ý

Đối với các trường hợp đã sử dụng nhiều phác đồ ARV trong quá trình điều trị, có thể làm xét nghiệm gen HIV kháng thuốc trước khi chuyển sang phác đồ bậc 2 hoặc bậc 3 nếu có điều kiện.

 Các phác đồ ARV bậc hai, bậc ba

Phác đồ ARV bậc hai, bậc ba được chỉ định khi người bệnh thất bại điều trị với phác đồ ARV bậc một, bậc hai tương ứng. Tiêu chuẩn chẩn đoán thất bại điều trị ARV phác đồ bậc hai giống như tiêu chuẩn chẩn đoán thất bại phác đồ ARV bậc một (xem mục 12.2 Chương này).

Việc chuyển đổi sang phác đồ ARV bậc hai, bậc ba chi tiết trong Bảng 15, Bảng 16.

Bảng 15. Phác đồ ARV bậc hai

¹Sử dụng DTG cho phụ nữ và nữ vị thành niên trong độ tuổi sinh đẻ xem phần Phác đồ ARV bậc 1 và Điều trị ARV cho phụ nữ mang thai, phụ nữ sinh con.

²Chỉ sử dụng DTG cho trẻ từ 4 tuần tuổi trở lên và nặng trên 3 kg trở lên.

³ Có thể thay TDF bằng TAF cho người có suy thận hoặc loãng xương từ 10 tuổi trở lên.

⁴DRV không sử dụng cho trẻ dưới 3 tuổi và phải kết hợp với liều ritonavir tăng cường phù hợp.

Chú ý tương tác thuốc khi dùng LPV/r, DTG, đặc biệt khi dùng với rifampicin. (xem mục 9.2 Chương này).

Bảng 16. Phác đồ ARV bậc một, bậc hai, bậc ba

¹DRV/r 600/100 mg x 2 lần/ngày (trong phác đồ bậc 3)

² DTG 50 mg x 2 lần / ngày (trong phác đồ bậc 3)

³DRV không sử dụng cho trẻ em dưới ba tuổi.

⁴DTG sử dụng cho trẻ từ 4 tuần tuổi trở lên và nặng trên 3 kg trở lên.

13. ĐÁNH GIÁ VÀ HỖ TRỢ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ

 Mục tiêu của việc duy trì tuân thủ điều trị

- Đảm bảo hiệu quả điều trị;

- Giảm nguy cơ xuất hiện HIV kháng thuốc ARV và thất bại điều trị;

- Giảm nguy cơ lây truyền HIV sang người khác.

 Đánh giá tuân thủ điều trị

- Đánh giá tuân thủ điều trị bao gồm đánh giá uống thuốc đúng theo chỉ định, tái khám và xét nghiệm đúng hẹn.

- Đánh giá sự tuân thủ điều trị: thực hiện trong tất cả các lần người bệnh đến tái khám dựa trên đếm số thuốc còn lại, tự báo cáo của người bệnh, sổ tự ghi, báo cáo của người hỗ trợ điều trị, kết quả xét nghiệm tải lượng HIV.

- Trường hợp người bệnh không đến khám, lĩnh thuốc đúng hẹn: cơ sở y tế liên hệ với người bệnh qua điện thoại hoặc mạng lưới đồng đẳng viên/người hỗ trợ điều trị hoặc nhân viên y tế xã, phường, thôn bản.

- Đánh giá mức độ TTĐT theo bảng 17. Nếu người bệnh tuân thủ điều trị không tốt, cần tìm hiểu lý do, đưa ra các giải pháp, giúp người bệnh tuân thủ điều trị.

Bảng 17. Đánh giá mức độ tuân thủ khi uống thuốc ARV

Hướng dẫn khi người bệnh quên uống thuốc ARV:

- Nhớ lúc nào uống lúc đó (uống liều đã quên).

- Uống liều kế tiếp như sau: Nếu khoảng cách giữa 2 liều dưới 4 giờ (đối với người uống một ngày hai liều thuốc) hoặc dưới 12 giờ (đối với người uống một ngày một liều thuốc) thì phải đợi trên 4 giờ hoặc trên 12 giờ mới uống thuốc. Ngày hôm sau uống thuốc như thường lệ.

Các nhóm đặc biệt cần được hỗ trợ tuân thủ điều trị

- Phụ nữ mang thai trước và sau khi sinh: Thảo luận và thực hiện các can thiệp dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con.

- Trẻ vị thành niên: Xem chi tiết tại chương 6

- Trẻ em: Tư vấn và hỗ trợ mẹ/người chăm sóc trẻ hiểu được sự cần thiết của tuân thủ điều trị lâu dài và thực hiện tuân thủ điều trị.

- Người có rối loạn về sức khỏe tâm thần, rối loạn do sử dụng các chất gây nghiện, cần có sự hỗ trợ đặc biệt từ gia đình, bạn bè, người thân. Những người hỗ trợ tuân thủ cho nhóm đối tượng đặc biệt này cần tư vấn về các thuốc điều trị, cách dùng thuốc và hỗ trợ người bệnh đi tái khám đúng hẹn để tránh gián đoạn điều trị.

 Tư vấn tăng cường tuân thủ điều trị

- Giúp người bệnh xác định các yếu tố ảnh hưởng đến việc tuân thủ và tìm ra biện pháp phù hợp vượt qua các rào cản ảnh hưởng đến tuân thủ điều trị để đạt được tải lượng HIV ≤ 50 bản sao/mL.

- Cần được thực hiện ngay sau khi người bệnh có kết quả tải lượng HIV > 50 bản sao/mL và được thực hiện lại lần hai sau đó một tháng. Ở buổi tư vấn tăng cường tuân thủ điều trị lần hai cần đánh giá lại sự tuân thủ của người bệnh. Nếu người bệnh tuân thủ điều trị không tốt, thực hiện tư vấn tăng cường tuân thủ điều trị lần ba sau đó một tháng.

Chi tiết xem tại đây