Ngày 24/8/2021, Bộ Y tế đã ban hành quyết định Phát hiện tích cực bệnh lao và điều trị lao tiềm ẩn ở người nhiễm HIV. Phát hiện tích cực bệnh lao ở người nhiễm HIV được cơ sở y tế thực hiện định kỳ nhằm hỗ trợ chẩn đoán sớm bệnh lao ở người nhiễm HIV và điều trị lao tiềm ẩn cho người nhiễm HIV không mắc bệnh lao.
Phát hiện tích cực bệnh lao ở người nhiễm HIV được thực hiện thông qua việc khám bệnh, sàng lọc lao bằng triệu chứng và có thể kết hợp với các xét nghiệm kỹ thuật cận lâm sàng bao gồm: Xét nghiệm CRP; Chụp X – quang ngực; Xét nghiệm LF-LAM nước tiểu; Xét nghiệm Xpert MTB/RIF, Xpert Ultra hoặc các xét nghiệm SHPT khác. Quy trình phát hiện tích cực bệnh lao ở người nhiễm HIV được thực hiện tùy thuộc vào việc phân loại các nhóm người nhiễm HIV, cụ thể như sau: Người lớn và vị thành niên điều trị ngoại trú chưa điều trị ARV, điều trị lại hoặc thất bại điều trị ARV; người lớn và vị thành niên đang điều trị ARV ngoại trú; trẻ em điều trị ngoại trú; người lớn, vị thành niên và trẻ em điều trị nội trú.
Người nhiễm HIV chưa điều trị thuốc ARV, điều trị lại hoặc thất bại điều trị ARV có nguy cơ cao mắc lao mới hoặc lao tái phát do hệ miễn dịch bị suy giảm, có nguy cơ tử vong cao. Vì vậy, cần áp dụng chiến lược phát hiện lao tích cực có độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Quy trình thực hiện: Sàng lọc lao tại thời điểm đánh giá bắt đầu điều trị hoặc điều trị lại thuốc ARV hoặc thất bại điều trị. Chỉ định xét nghiệm CRP hoặc chụp X-quang ngực đối với người bệnh có sàng lọc lao âm tính. Chuyển mẫu bệnh phẩm hoặc người bệnh đến cơ sở điều trị lao để chẩn đoán lao bằng xét nghiệm sinh học phân tử (Xpert MTB/RIF, Xpert Ultra) hoặc các xét nghiệm chẩn đoán lao khác đối với các trường hợp sàng lọc lao dương tính hoặc xét nghiệm CRP dương tính hoặc khi X-quang ngực có hình ảnh bất thường. Hội chẩn với các bác sĩ chuyên khoa lao, chẩn đoán phân biệt và điều trị các bệnh nhiễm trùng cơ hội khác (nếu có).
- Ngoài xét nghiệm sinh học phân tử, có thể sử dụng xét nghiệm LF-LAM nước tiểu hỗ trợ chẩn đoán lao nhanh ở người nhiễm HIV đối với người bệnh có sàng lọc lao dương tính hoặc có tình trạng nặng hoặc khi CD4 <100 tế bào/mm3. Trường hợp XN LF-LAM dương tính: có thể điều trị bệnh lao ngay nhưng vẫn cần chỉ định XN SHPT như Xpert MTB/RIF hoặc Ultra và/hoặc các xét nghiệm chẩn đoán khác để khẳng định mắc bệnh lao. Trường hợp XN LF-LAM âm tính: chưa loại trừ bệnh lao, cần kết hợp đánh giá tình trạng lâm sàng và chỉ định XN SHPT như Xpert MTB/RIF hoặc Ultra và/hoặc các xét nghiệm chẩn đoán khác để khẳng định.
Xử trí sau khi xác định hoặc loại trừ bệnh lao: Trường hợp người bệnh được chẩn đoán mắc bệnh lao: Điều trị bệnh lao trước, điều trị thuốc ARV trong vòng 2 tuần sau khi bắt đầu điều trị lao, không phụ thuộc số lượng tế bào CD4. Trường hợp người bệnh có lao màng não, điều trị ARV trong vòng 4 - 8 tuần sau khi bắt đầu điều trị lao. Trường hợp người bệnh có sàng lọc lao dương tính và không có các triệu chứng nghi ngờ viêm màng não, có thể điều trị thuốc ARV ngay nhưng cần theo dõi chặt chẽ, đồng thời thực hiện ngay các xét nghiệm, kỹ thuật chẩn đoán bệnh lao trong vòng 7 ngày. Trường hợp người bệnh được chẩn đoán bệnh lao sau đó, tiến hành điều trị lao đồng thời tiếp tục điều trị thuốc ARV; điều chỉnh phác đồ điều trị ARV nếu cần, tránh tương tác giữa các thuốc ARV và thuốc chống lao. Không điều trị thuốc ARV ngay ở các trường hợp có triệu chứng nghi ngờ viêm màng não, thực hiện ngay các xét nghiệm cần thiết khác để chẩn đoán viêm màng não. Trường hợp người bệnh có kết quả X-quang ngực bình thường hoặc xét nghiệm CRP âm tính hoặc được loại trừ mắc bệnh lao; hoặc sàng lọc lao âm tính nhưng không thực hiện được chụp X-quang ngực hoặc xét nghiệm CRP: điều trị thuốc ARV và điều trị lao tiềm ẩn; lựa chọn phác đồ điều trị lao tiềm ẩn phù hợp tránh tương tác thuốc với phác đồ ARV được chỉ định.
Xử trí sau khi xác định hoặc loại trừ bệnh lao: Trường hợp người bệnh được chẩn đoán mắc bệnh lao: Chỉ định điều trị bệnh lao; điều chỉnh phác đồ điều trị ARV nếu cần để tránh tương tác giữa các thuốc ARV và thuốc chống lao. Trường hợp người bệnh được loại trừ mắc bệnh lao hoặc sàng lọc lao âm tính hoặc X-quang ngực có hình ảnh bình thường: đánh giá tiêu chí điều trị lao tiềm ẩn; điều trị lao tiềm ẩn nếu đủ tiêu chuẩn; lựa chọn phác đồ điều trị lao tiềm ẩn phù hợp tránh các tương tác thuốc với phác đồ thuốc ARV người bệnh đang điều trị.
Thực hiện định kỳ hằng năm Định kỳ hằng năm, người nhiễm HIV đang điều trị thuốc ARV cần được phát hiện tích cực bệnh lao thông qua việc kết hợp sàng lọc lao với chụp X-quang ngực. Điều này có thể thực hiện tại thời điểm làm xét nghiệm tải lượng HIV hoặc các xét nghiệm định kỳ khác.
Người lớn và vị thành niên nhiễm HIV ngoại trú đang điều trị thuốc ARV thường đạt được ức chế vi rút và có tình trạng miễn dịch được phục hồi. Người nhiễm HIV trong nhóm này có nguy cơ mắc mới hoặc tái phát bệnh lao thấp hơn người nhiễm HIV chưa điều trị ARV, người thất bại điều trị ARV hoặc điều trị ARV lại sau bỏ trị, nhưng vẫn cần được phát hiện tích cực bệnh lao và điều trị lao tiềm ẩn sớm để giảm thiểu nguy cơ bệnh tật và tử vong do lao. Thời điểm thực hiện phát hiện tích cực bệnh lao ở nhóm người bệnh này như sau: Thường quy khi người bệnh đến khám và lĩnh thuốc ARV. - Thực hiện định kỳ hằng năm.
Quy trình thực hiện: Sàng lọc lao. Chỉ định chụp X-quang ngực đối với người bệnh có sàng lọc lao dương tính. Chuyển mẫu bệnh phẩm hoặc người bệnh đến cơ sở điều trị lao để chẩn đoán lao bằng xét nghiệm sinh học phân tử (Xpert MTB/RIF, Xpert Ultra) hoặc các xét nghiệm chẩn đoán lao khác đối với các trường hợp kết quả X-quang ngực có hình ảnh bất thường. Có thể sử dụng xét nghiệm LF-LAM nước tiểu như hướng dẫn tại điểm 3. mục I phần A chương này. Hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa lao, chẩn đoán phân biệt và điều trị các bệnh nhiễm trùng cơ hội khác (nếu có).
Quy trình thực hiện: Sàng lọc lao và chụp X-quang ngực. Chuyển mẫu bệnh phẩm hoặc người bệnh đến cơ sở điều trị lao để chẩn đoán lao bằng xét nghiệm sinh học phân tử (Xpert MTB/RIF, Xpert Ultra) hoặc các xét nghiệm chẩn đoán lao khác đối với các trường hợp kết quả X-quang ngực có hình ảnh bất thường hoặc sàng lọc lao dương tính. Có thể sử dụng xét nghiệm LF-LAM nước tiểu như hướng dẫn tại điểm 3 mục I phần A chương này. Hội chẩn với các bác sĩ chuyên khoa lao, chẩn đoán phân biệt và điều trị các bệnh nhiễm trùng cơ hội khác (nếu có). Xử trí sau khi xác định hoặc loại trừ bệnh lao: Trường hợp người bệnh được chẩn đoán mắc bệnh lao: Chỉ định điều trị bệnh lao; điều chỉnh phác đồ điều trị ARV nếu cần để tránh tương tác giữa các thuốc ARV và thuốc chống lao. Trường hợp người bệnh được loại trừ mắc bệnh lao hoặc kết quả sàng lọc lao âm tính và X -quang ngực có hình ảnh bình thường: đánh giá tiêu chí điều trị lao tiềm ẩn; điều trị lao tiềm ẩn nếu đủ tiêu chuẩn; lựa chọn phác đồ điều trị lao tiềm ẩn phù hợp tránh các tương tác thuốc với phác đồ ARV người bệnh đang điều trị.
Trẻ em Trẻ nhiễm HIV có thể tiến triển nhanh tới tình trạng bệnh nặng và tử vong nếu bị bỏ lỡ chẩn đoán lao. Quy trình thực hiện chi tiết tại Sơ đồ 4, cụ thể: Sàng lọc lao bằng hỏi triệu chứng và tiền sử tiếp xúc người bị bệnh lao. Chuyển mẫu bệnh phẩm hoặc trẻ đến cơ sở điều trị lao để chẩn đoán lao bằng xét nghiệm sinh học phân tử (Xpert MTB/RIF, Xpert Ultra) hoặc các xét nghiệm chẩn đoán lao khác đối với các trường hợp có kết quả sàng lọc lao dương tính.
Xử trí sau khi xác định hoặc loại trừ bệnh lao: Trường hợp trẻ chưa điều trị thuốc ARV, điều trị lại hoặc thất bại điều trị: Trường hợp trẻ được chẩn đoán mắc bệnh lao: Điều trị bệnh lao trước, điều trị thuốc ARV trong vòng 2 tuần sau khi bắt đầu điều trị lao, không phụ thuộc số lượng tế bào CD4. Trường hợp trẻ có lao màng não, điều trị ARV trong vòng 4 - 8 tuần sau khi bắt đầu điều trị lao. Trường hợp trẻ có sàng lọc lao dương tính và không có triệu chứng nghi ngờ viêm màng não: có thể điều trị thuốc ARV ngay nhưng cần theo dõi chặt chẽ và đồng thời thực hiện ngay các xét nghiệm, kỹ thuật chẩn đoán bệnh lao trong vòng 7 ngày. Trường hợp trẻ được chẩn đoán bệnh lao sau đó, tiến hành điều trị lao đồng thời tiếp tục điều trị thuốc ARV; điều chỉnh phác đồ điều trị ARV nếu cần, tránh tương tác giữa các thuốc ARV và thuốc chống lao. Không điều trị thuốc ARV ngay ở các trường hợp có triệu chứng nghi ngờ viêm màng não, thực hiện ngay các xét nghiệm cần thiết khác để chẩn đoán viêm màng não. Trường hợp trẻ có sàng lọc lao âm tính hoặc loại trừ mắc bệnh lao: Điều trị thuốc ARV và điều trị lao tiềm ẩn. Lựa chọn phác đồ điều trị lao tiềm ẩn phù hợp, không tương tác thuốc với phác đồ thuốc ARV. Trường hợp trẻ đang điều trị thuốc ARV: Đánh giá tiêu chí điều trị lao tiềm ẩn và thực hiện điều trị lao tiềm ẩn đối với trẻ có sàng lọc lao âm tính. - Điều trị lao nếu trẻ được chẩn đoán mắc bệnh lao
Chi tiết xem tại đây
